黑龙江省讷河市医疗保障体系建设从2001年10月城镇职工基本医疗保险制度改革开始。2005年1月，讷河市作为全省14个试点县(市)之一、齐齐哈尔市所辖区域唯一试点县(市)，启动推行农村医疗保险。
【摘 要】随着我国深化医药卫生体制改革工作的不断深入，医疗保障体系建设问题已经摆在了突出位置，经办机构管理业务重叠、业务制度缺乏衔接、管理模式相对单一等问题尤为突出，文章将结合试点地区实际案例，深入剖析城乡统筹一体化管理模式的相关经验。
【关键词】社会保障论文,医疗保险,城乡一体化,管理
讷河市从城乡医疗保障一体化发展的长远目标和整合现有资源考虑，在全省率先将农村医疗保险纳入医疗保险部门管理。2008年3月，城镇居民基本医疗保险制度的实施，为讷河市的医疗保障体系建设又增添了新内容，形成了以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、农村医疗保险为主体，加之以大额医疗保险、公务员医疗保险、灵活就业人员医疗保险为补充的多层次医疗保障体系，构造了覆盖城乡不同群体的医疗保障新局面。“三险一体化”的全民医疗保障制度在讷河市正逐步由探索走向成熟，其优势日益凸显。
一、三条保障线解决了百姓“看病难、看病贵”问题
(一)缴费少、待遇高，农民看病不用先借钱
在讷河市，农民参加医疗保险，中央财政补助132元，省财政和当地财政补助98元，农民个人缴纳50元，有20元划入农民家庭账户，70元用于门诊统筹，270元并入统筹基金，农民在不住院的情况下，门诊就医购药就可得到每人每年最高90元的补偿。2012年底，讷河市参加农村医疗保险的人数超过了 41.4万人，占当地农村常住人口的99.46%，现已为83.4万人次支付医疗费用12291.8万元，其中获得万元以上报销的有1276人次，获得最高报销金额10万元的有4人次。然而在农民医疗保险开展前，农民住院，面对高昂的医疗费用，到处借钱治病的现象屡见不鲜，甚至患大病后无奈放弃治疗的人不在少数。因此，几年来，讷河市不断调整待遇标准，采取定点医院前台结算、实行部分单病种最低保障、降低住院起付线、提高报销标准、将部分慢性病纳入门诊治疗范围等措施，努力减轻农民就医负担。家庭账户补偿方式从单一的住院补偿调整为家庭账户与大病住院统筹相结合的双项补偿制度，参保农民在不仅可以享受大病统筹待遇，还能100%享受到门诊医疗待遇。参保农民得到最大实惠的同时，看病再也不用先借钱了，主动参保的意识还大大增强了。由于有了医疗保险的保障，农民不仅可以无忧无虑的生活，患大病后还能得到及时治疗，避免了因病致贫、因病返贫的现象。
(二)试点启动，城市“遗漏”群体盼来医疗保障
2008年3月份，讷河市借齐齐哈尔做为全国城镇居民基本医疗保险试点城市之机，启动了城镇居民基本医疗保险，国家、省和地方财政对参保人员给予补助，这让游离在城镇职工和农村居民之间，处于医疗保障“真空”的城镇非从业人员不但能加入到医疗保险中来，而且还享受到了公共财政阳光的普惠。虽然实施时间不长，但参保人数已达4.5万人。当地不少居民讲，以前城镇职工和农民都有医疗保障，就我们“老少贫残”的人员没有医疗保障，我们是被医保“遗漏”的群体，一张医保卡不知盼了多少年，这回可了却了许久的心愿。截止2012年年末，讷河市共为1.1万人次住院参保居民支出费用3735万元，最多报销4.8万元。
(三)职工医保稳步拓展，保障能力日益提高
开展11年多的城镇职工医疗保险，一直保持着稳健的发展势头，目前，参保人数达到3.1万人，占应参保人数的九层以上。2004年开展的大额补助医疗保险和公务员补助医疗保险不仅使多层次医疗保障体系完善起来，还让各类用人单位的职工医保待遇跃上一个新台阶。参加大额医疗保险的单位和职工各拿60元，享受每年最高支付限额7.5万元80%的报销待遇。
如今，讷河市城镇职工、城镇居民和农村医疗保险，这三条保障实现了城乡医保的无缝覆盖，百姓的“看病难、看病贵”问题得到了基本解决。目前，讷河市三项保险总参保人数有 50.7万人，占讷河市常住人口的97.12%。按照讷河市的部署和安排，再利用1-2两年的时间，力争实现人人皆保的目标。
二、一体化管理使现有资源和管理经验得到整合利用
(一)现有资源得到有效整合，避免了浪费
在农村医疗保险启动之初，讷河市在深入调研的基础上，探索尝试逐步消除城乡医疗保障制度的差异，将农村医保工作从卫生系统剥离出来，把编制、职能、人员划归医保部门，建立城镇职工、城镇居民与农村医疗保险统一管理、分开运行、互不挤占、并行推进的管理机制。三项保险实行一体化管理，使医保部门的政策资源优势、网络资源优势、人力资源优势、管理资源优势、服务资源优势得到了充分整合。而且三项保险的日常管理，如医疗审核和稽查等工作，由职工医疗保险的审核和稽查人员同步进行，减少了机构和人员的重叠设置，节约了大量人力和设备资源，符合构建节约型社会的要求。同时，在职工医疗保险中使用的病种结算、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等都可以在农村和城镇居民医疗保险中使用，不仅避免了另行制定，费时耗力现象，而且统一管理办法既便于定点医疗机构操作，还为有效抑制医疗机构弹性收费，促进基金合理支出提供了保证。
(二)实践经验得到充分利用，少走了弯路
城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和农村医疗保险作为医疗保障制度的重要组成部分，在具备各自特点的同时，还具有许多共同之处。农村医疗保险、城镇居民基本医疗保险在运行之初，借鉴职工医疗保险运行管理的成功经验，特别是在政策制定、资金筹集、监督制约、操作流程等方面，赋予了农村医疗保险、城镇居民基本医疗保险新的内容和管理运行机制，促进了处于“雏形”时期农村医疗保险和城镇居民基本医疗保险的快速发展，使处于试点阶段的农村医疗保险、城镇居民基本医疗保险在起步运行之初直接步入规范化管理的运行轨道，少走不少弯路。比如利用职工医保操作办法，在短期内农村医疗保险就在当地和周边确定了35家定点医院、89家定点零售药店，配套建立了网络系统，农民看病在前台结算，住院不用签批，不用自己垫付医疗费，极大的方便了农民看病就医。与此同时，一体化管理的方式实现了医疗保险在制度构架上的城乡统筹，在经办机构操作上的城乡一致，在待遇标准上的城乡逐渐衔接，在机构设置上的城乡统一，在绩效考核上的城乡同步的目标。 三、有效监管使农村医疗保险基金发挥了最大作用
农村医疗保险从卫生系统分离出来，纳入医保部门管理，打破了管理与施治同为一家的局面，更加有利于医保部门对医疗机构的监督制约，更为正确处理医、保、患关系提供了有利条件，实现了真正意义上的管治分开。特别是协议管理的引入，对特检特治、药品使用以及住院医疗服务进行监管，防止出现医疗机构随意增加住院患者经济负担的现象。例如，有一乡镇定点医疗机构在农村医疗保险起步运行之初，弄虚作假，虚开医疗费，在稽查核实后，向全市定点单位下发了通报，严肃进行了处理，从而既教育了当事者，也堵塞了管理上的漏洞，防止了基金流失。几年来，讷河市9次对辖区内7家违规的定点医院和定点药店进行通报并按协议中的相关条款进行了处理。
有了管治分开的管理机制和对定点医疗单位的有效监督制约，使得农村医疗保险基金最大程度地合理有效地用到参保农民身上。讷河市每年都对医疗保险待遇进行调整。2012年，乡、县、转诊起付线分别为0元、 200元、500元，报销比例分别为85%、75%、65%，最高支付限额达到10万元。与2005年制度运行之初相比，乡镇起付线降低了200元，报销比例提高了50%，年最高支付限额增加了9万元。慢性病门诊治疗统筹补偿的病种达到16种，门诊年最高报销金额为5000元，医疗待遇在全省位于前列。农民医疗待遇提高了，小病扛、大病拖的现象有所改善，农民因病就诊率较试点前明显提高。农村医疗保险的实施，还带动了农民群体的医疗消费，住院人次不断增加，还相应地拉动了定点医院业务收入的增长。
四、推广医疗保险城乡一体化管理条件基本成熟
讷河市城镇职工、城镇居民、农村医疗保险三条保障线并行推进，稳健发展，打破了城乡居民身份二元化结构带来的医保差别，真正实现三项保险对社会的全覆盖和无缝对接，既为国家和省、市完善医疗保障制度，推行城乡医保一体化管理，解决重大民生问题开辟了阵地，赢得了主动，积累了经验，又使不同人群能够从中充分享有医疗保障。重要的是基金的良好运营，还促进了医疗保障制度的可持续发展。因此，将农村医疗保险纳入医疗保险部门管理是医保工作未来发展的趋势。
党的十七大报告提出要建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。十七届三中全会提出了建立城乡经济社会发展一体化新格局的理论。去年，国家下发了新的医改方案，在该方案中明确提出了在有条件的地方实行城乡医疗保障一体化管理的目标，这为医保工作今后的发展提供了观念上的转变和制度上的保证。
五、推行城乡一体化管理存在的主要问题
(一)在齐齐哈尔市，除讷河外，其他八县七区农村医疗保险工作还由卫生系统管理，管办不分、体制不顺、条块分割、资源浪费等现象成为农村医疗保险工作深入发展的“挚肘”问题。而且农村医疗保险工作放在卫生系统管理，在收管支上常常会陷入“既当裁判员又当运动员”的尴尬境地。
(二)讷河市城镇职工、城镇居民医疗保险对口管理的部门是市医疗保险局、省医疗保险局和省劳动保障厅，农村医疗保险虽然在讷河市医疗保险局管理，但上级对口部门却是市卫生局和省卫生厅。政出多门，协调难。
(三)城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险可以向具备参保条件的农村居民放开，但农村医疗保险却不能向城镇职工和城镇居民放开，主要原因是国家和省规定，农村医保只限于具有农业户口的农村居民参保，而且城镇居民医疗保险和农村医疗保险缴费标准不同，待遇差别较大，整体上农保高于城保。
(四)推行城乡医保一体化管理，需卫生部门认同，但省卫生厅不愿放弃其管理职能，更不愿其农村医保基金受到挤占影响，特别提出了如实行一体化管理，需要拿出上级文件。
六、协调解决办法
城乡医保一体化管理是国家医保工作的一项重要内容，鉴于讷河市在机构上已经统一，并且三条保障线都已启动，完善一体化管理条件基本成熟，因此建议有关部门帮助协调省卫生厅，取得他们的理解和支持，推进讷河市城乡医保一体化管理，为我市和全省医保工作探索出一条新路。因此，对于农村医疗保险应实行第三方付费管理，由第三方向医疗机构购买服务，通过“以质埋单”，真正解决农民“看病难、看病贵”问题。
以城乡统筹的视角，让全体城乡居民纳入统一管理，让人人享有医疗保障，这不单是讷河市设计和推动三条保障线的起始点，也是落实中央、省、市相关精神要求的深入探索，更为全面推广城乡医疗保险一体化提供了宝贵财富和成功经验。
