胸腺瘤术后肌无力危象的呼吸支持

　　【摘要】目的：探讨胸腺瘤合并重症肌无力术后危象的呼吸支持方法。方法：术前已有呼吸困难的病人，胸腺瘤术后保留气管导管24～48h以便于观察治疗。病人出现肌无力危象并经药物治疗无效时，应及早使用呼吸机给予呼吸支持，合理使用镇静药稳定病人情绪，同时对原发病进行积极治疗。结果：患者经呼吸支持维护了呼吸功能，最终顺利脱机，渡过了高危期。结论：胸腺瘤合并重症肌无力术后可发生重症肌无力（MG）危象，应积极防范。对于已发生的MG危象，应在积极治疗原发病的基础上，果断地采取有效的措施，迅速控制症状，必要时给予呼吸支持。
　　【关键词】胸腺瘤；重症肌无力危象；呼吸支持
　　
　　重症肌无力（MG）是一种表现为神经-肌肉传递障碍而影响骨骼肌收缩功能的获得性自身免疫性疾病。重症肌无力的发病与胸腺有一定的关系。80%重症肌无力患者并发胸腺瘤或胸腺增生，其中15%为胸腺瘤，其余85%为胸腺组织增生[1]。通过切除胸腺来治疗MG可获得良好的效果，但胸腺瘤手术后可使患者对抗胆碱脂酶药的敏感性发生改变[2]，术后这类药物用量不足或过量可发生问题，另外，手术本身的刺激也可诱发患者呼吸功能异常，即发生呼吸肌无力，不能维持正常通气功能，称为肌无力危象。引起肌无力危象的机制虽然不一样，但其共同特征都是肌无力和呼吸功能障碍，所以，胸腺瘤合并重症肌无力术后危象的处理重点在于呼吸支持和排痰。呼吸机主要用于危象的治疗。
　　1. 临床资料：
　　1.1一般资料：我院1999～2003年收治的18例胸腺瘤合并重症肌无力行胸腺瘤切除病人中，术后有3例出现肌无力危象，均为成年男性患者，平均年龄34岁。在术后当天或术后第一天出现肌无力危象。其中1例为肌无力性危象，另2例为反拗性危象。活体组织病理报告：两例为胸腺恶性肿瘤，一例为胸腺良性增生。
　　1.2治疗方法：术后病人经药物治疗无效，出现呼吸肌衰竭，无法维持正常的通气功能，而且血气分析异常或脉搏血氧饱和度（SpO2）无法维持在90%以上水平者，即行气管插管或气管切开（三例患者最终都行气管切开），进行呼吸机呼吸支持（采用德国Drager呼吸机，SIMV+PEEP+PVS模式，O2浓度30～40%，根据病人具体情况，随时调整各有关呼吸参数），纠正通气不足，保持血氧浓度，避免二氧化碳过度储留；同时注意清理呼吸道分泌液，并保持呼吸道湿润和通畅；适时适当使用镇静镇痛药物，稳定病人情绪；通过扩容和使用血管活性药物，维护循环稳定。在呼吸机治疗期间，应积极治疗原发病以及抗感染营养支持等其他综合治疗。病人自主呼吸恢复后，通过调节SIMV频率逐渐过渡，当病人完全恢复正常自主呼吸，潮气量和频率在正常范围内，循环功能正常，清醒意识，可考虑脱离呼吸机。改用抗胆碱脂酶药物维持肌力。
　　2. 结果
　　3例病人经上述处理，维护了呼吸功能，保障了重要器官的生理需要，最终顺利脱机，度过了危险期，病人得以康复出院。三例患者使用呼吸机的时间分别为4、6和9天不等。一年后随访，两例恶性肿瘤患者分别于出院后5个月和10个月死于呼吸困难；良性的一例患者至此存活，无临床症状。
　　3. 分析讨论
　　MG危象是指患者本身病情加重或治疗不当引起咽喉肌和呼吸肌严重麻痹所致的呼吸困难状态。胸腺瘤合并重症肌无力术后可发生MG危象，发生率为9.8～26.7%[3]。胸腺瘤术后病人出现呼吸困难，应该考虑MG危象的可能。通过鉴别，诊断一般不困难。无论发生哪种类型MG危象，都需及时进行积极抢救治疗，保障必要的通气，维护机体的氧合。否则将危及生命。
　　我们通过对该组病人的治疗，体会如下：
　　（1）术前已有呼吸困难的病人，术后应暂时保留气管导管。在术后早期阶段，骨骼肌肌力通常都可有所恢复，但数小时后往往又减弱到无法维持基本通气量。故术后保留气管导管24～48h，以利于吸痰和保持呼吸道通畅，并为随时辅助呼吸做好准备[4]。早期拔除气管导管，虽然可减少对病人的刺激，避免情绪波动，同时减低因导管刺激而产生的痰量，但有延误抢救时机的危险。
　　（2）术后病人如发生MG危象，经药物治疗无效时，应及早应用呼吸机给予机械通气，避免因缺氧导致心肝肺脑等重要器官的损伤和功能衰竭。有时，病人经高浓度给氧，可勉强维持血氧浓度，但若潮气量太小，仍然需要进行呼吸机治疗。因通气不足，将导致二氧化碳大量储留，出现呼吸性酸中毒。
　　（3）应用呼吸机后，若病人无法耐受气管导管，可以使用镇静镇痛药处理。需要强调的是，不必顾虑应用这些药物会影响自主呼吸的恢复，除非病人已存在呼吸中枢受影响或抑制方面的疾患。否则，自主呼吸的恢复不会受药物的影响，一旦药物的作用消失，自主呼吸会自行恢复。况且接受呼吸机治疗的病人，有呼吸机的支持，即使有短暂的呼吸抑制，也不会给病人带来危害[5]。合理地、不失时机地应用这些药物，可稳定病人情绪，减慢心率，降低机体氧耗及减轻心脏负担，维持循环稳定。
　　（4）及时调整呼吸模式和呼吸参数，减少呼吸治疗的并发症。呼吸机压力支持功能的应用，可减少呼吸肌群做功，使呼吸肌得以休息，对呼吸肌力的恢复很有利，值得推介。另外，MG危象病人呼吸功能变化较快，应适时调整，使之与生理需要相适应，在达到呼吸治疗的同时，为脱机做准备。
　　（5）要十分重视痰液的清理排除，排痰是呼吸治疗过程中的重要环节。清除痰液能使气道通畅并改善呼吸，避免或加重肺部感染。同时要保持气道的湿化，长期呼吸机治疗会带走大量的水分，使得气道干燥，不利于痰液的排出。冬天应加温湿化，减少气道刺激和热量散失。
　　（6）呼吸机治疗期间，暂停抗胆碱脂酶药物的使用。停用抗胆碱脂酶药物一段时间后，病人可保持或改善对该类药物的反应性。
　　
　　
　　参考文献：
　　（1）黄宇光主编高级医师案头丛书中国协和医科大学出版社2000：221
　　（2）常敬贤重症肌无力病人麻醉教训人民卫生出版社2001，10：265
　　（3）王世泉主编麻醉意外人民卫生出版社2001，10：264-266
　　（4）常敬贤重症肌无力病人麻醉教训人民卫生出版社2001，10：265
　　（5）宋志芳主编现代呼吸机治疗学人民军医出版社2002，5：197