习惯性髌骨脱位的综合术式治疗

　　摘要目的探讨综合术式治疗髌骨习惯性脱位的疗效。方法利用外侧松解、内侧紧缩、股内侧肌止点下移、外侧1/2半髌韧带止点或胫骨结节内移及内侧筋膜瓣牵拉治疗48例（52膝）习惯性髌骨脱位患者。结果术后随访5个月~14年，无一例髌骨脱位复发，测量Q角（胫骨结节按术后髌韧带止点中点计算）为6°~16°，平均9.3°。按一般膝关节损伤患者的功能评定方法[2]：24膝完全正常，18膝优良，9膝良好，1膝尚可（手术伤口感染）。优良率达80.8%。结论根据病因及病理改变情况选择恰当的综合手术方式，绝大部分病例尤其是软骨退变轻微的病例可以获得良好的临床效果。
　　关键词：髌骨脱位，综合术
　　习惯性髌骨脱位（habitualpatellardislocation）是髌骨不稳定的一种，在髌股关节疾病中比较常见，是引起患者膝关节疼痛及髌股关节软骨退变，膝关节功能混乱的重要原因之一[1]。应采用手术方法尽早予以纠正，以避免骨性关节炎的发生。现选取我院自1988年7月-2004年3月间收治的48例习惯性髌骨脱位的资料，报道如下。
　　1、材料与方法
　　1．1病例资料本组共48例（52膝），其中男20例（20膝），女28例（32膝），年龄15岁~33岁，18岁以下17例（18膝）。左膝24例，右膝28例。发病时间1年~17年，平均2年5个月。术前测量Q角8°~25°，平均17.3°。X线检查：轴位外侧髌股角4.3°~14.1°，平均7.2°。
　　1．2手术方法采用硬膜外麻醉，仰卧位，大腿根部缚气囊止血带。取膝前纵行切口，向两侧游离皮瓣，注意深筋膜下剥离，尽量保留皮瓣的营养动脉支。充分显露股四头肌腱、髌骨及髌韧带。首先松解髌骨外侧挛缩组织，包括股外侧肌止点，髂胫束伸向髌骨外侧的纤维，外侧支持带和关节囊及滑膜层。自股外侧肌止点及股直肌连接处微弧形切开至髌韧带外侧，充分松解。若髂胫束挛缩严重，则“Z”字延长，彻底松解达屈膝90°髌骨不脱出为止。然后将股外侧肌止点，游离回缩后固定于股四头肌腱上。再上起股内侧肌与股中间肌交界处下至髌韧带内侧切开内侧支持带及关节囊（注意保留滑膜完整），同时自内侧关节囊和支持带处取下一条长约12.5cm×1.5cm的筋膜瓣，将髌韧带外侧1/2自止点处掀起或连髌腱自胫骨结节凿下，调整髌骨中心于下肢轴线上或略偏内侧。若为青少年则将外侧1/2髌韧带经内侧半前面，丝线固定在胫骨结节内上方缝匠肌止点处，成人则将胫骨结节内上移位，可吸收螺纹钉固定。术中常规行外侧松解、内侧关节囊褥式紧缩缝合，股内侧肌止点下移缝合至髌骨内侧中点。将预先留置的筋膜瓣自股四头肌止点内侧下方穿至外侧，再从上方返折缝至内侧支持带上。术中探查膝关节，如软骨磨损轻微，则行软骨修整；如髌骨外侧缘鸟嘴状增生且外侧关节面软骨磨损严重，在上述基础上行髌骨外侧部分切除。查无活动出血，可吸收线逐层严密缝合切口。由于本病多发生于青年女性，为美观起见，手术切口可作皮内缝合，术后收到满意效果。另作切口引流，皮外缝合一针即可。
　　1．3术后处理术后膝部轻度加压包扎，伸膝位石膏固定4~6周，可以保证肌腱、筋膜及皮肤切口在松弛状态下良好愈合，防止屈膝位皮肤切口张力大，易水肿裂开之并发症。去石膏后逐渐功能锻炼。
　　2、结果
　　术后随访5个月~14年，无一例髌骨脱位复发，测量Q角（胫骨结节按术后髌韧带止点中点计算）为6°~16°，平均9.3°。按一般膝关节损伤患者的功能评定方法[2]：24膝完全正常，18膝优良，9膝良好，1膝尚可（手术伤口感染）。优良率达80.8%。
　　3、讨论
　　3．1髌骨稳定性的影响因素髌骨是全身最大的具有多个关节面的不规则籽骨，位于股四头肌腱内，在伸屈膝时可上下滑动，具有保护股四头肌与髌腱力线和加强伸膝的功能。髌股关节的压力在行走时比体重小，而在上楼梯及上坡时增加到体重的2.5倍[3]。髌骨的正常功能有赖于在静态下和动态下的稳定。影响髌骨稳定性的因素分为[2]：A、静力性因素：主要包括髌韧带、内外侧支持带、髌胫束、股骨内外髁等。髌韧带主要限制髌骨上移；内外侧支持韧带限制髌骨侧方移位；髌胫束也有加固髌骨外上方的作用。故髌骨外侧限制机制强于内侧，当膝伸直后，股四头肌放松时，髌骨稍有向外偏移。滑车沟的内外侧壁有限制髌骨侧方滑移的作用，当沟角增大，即沟槽变浅或股骨髁发育不良时，髌骨失去这种限制作用，容易发生脱位。另外，当髌腱长于髌骨纵轴长度时即髌骨高位，亦为不稳定因素。B、动力因素：主要指股四头肌的作用，因其斜头肌纤维附着于髌骨内缘上1/2处，当该肌收缩时有向内牵拉髌骨的作用，这是拮抗髌骨外移，稳定髌骨的重要动力因素。
　　3．2选用综合术式的原因
　　3．2．1习惯性髌骨脱位的治疗方法很多，对病情较轻，拒绝手术或有禁忌症者，可试行股四头肌练习，绷带包扎或护膝保护等，但效果难以令人满意，因其很难使已扩张的内侧支持带及关节囊复原，难以避免再次脱位，反复发作将导致关节骨性改变及功能障碍，所以应早期手术治疗。因造成本病的原因较复杂，没有一种手术能消除所有病理因素。因此，要查明致病原因，根据不同的病理改变，针对髌骨对线情况、伸膝装置稳定性及骨性结构有无异常，采用相应手术，各式联合手术，达到防止再脱位的目的。手术后如髌股关节对合不良可致髌股关节炎，遗留髌部疼痛，所以矫形时应既有效地矫正脱位，又尽量维持正常髌股关节结构，保持髌股关节对合关系正常，术后不遗留膝部疼痛及髌股关节炎，功能恢复快。
　　3．2．2尽管治疗髌骨脱位的手术方法有100多种[4]，但手术目的都是控制髌骨不稳、恢复髌骨的正常运动轨道，从而避免或减少将来发展成髌股关节炎。膝外结构挛缩和内侧结构松弛是造成该病最直接因素，故膝外侧广泛组织松解和内侧关节囊与腱膜紧缩术是综合手术的基本术式[5]。对于青少年的髌骨不稳定，王永年[6]等认为其主要原因是股四头内侧头肌力、肌张力不良，即髌骨内外侧肌张力不平衡。Hughston[1]认为应联合髌骨远近端的再排列手术治疗脱位。如Q角增大，应行胫骨结节前内侧移位[7，8]，可明确减轻外侧髌股关节面之间的应力，从而达到减轻前膝痛的目的。本组病例通过彻底的膝关节外侧松解和内侧关节囊的紧缩加强后，增加了膝关节内侧的张力，恢复了髌骨的静力平衡。股内侧肌在髌骨的附着点以及肌力的强弱等，对防止髌骨习惯性脱位有重要作用。习惯性髌骨脱位的患者股内侧肌仅附着在髌骨上缘，虽无肌肉纤维变性，但收缩力量较弱。股内侧肌下外方移位，改变了股内侧肌在髌骨的附着，同时调整了股内侧肌的最适作用长度，从而改善了髌骨的动力平衡[9]。根据病因及病理改变情况选择恰当的手术方式，绝大部分病例尤其是软骨退变轻微的病例可以获得良好的临床效果。
　　3．3适应证综合术式为治疗髌骨脱位提供了一种好方法，但其未行矫正膝外翻畸形等骨性手术，因此特别适用于青少年及不伴严重骨骼畸形或髌股关节无明显改变的成人的治疗。本方法简单易行，近远期效果优良，值得推广。
　　
　　参考文献
　　1、HughstonJc.Subluxationofthepatella［J］;JBoneandJointSurg,1968,50(A):1003-1026.
　　2、王亦璁主编，膝关节外科的基础和临床［M］，第1版，北京：人民卫生出版社，1999：552
　　3、夏亚一，孙正义，改良上畸法治疗髌骨脱位、半脱位12例报告［J］，中国微创外科杂志，2003，4：346。
　　4、GhanemI,WattincourtL,SeringeRCongenitealdislocationofthepatellapartⅡ：OrthopaedicmanagementJPediatrOrthop,2000,20:817-822.
　　5、尹以昌，尹世德等，软组织联合手术治疗髌骨习惯性脱位［J］，云南医药，2002，4：334-335。
　　6、王永年，唐景清，崔庆凌等，髌骨不稳定的临床研究［J］，中华骨科杂志，1990，10：428-430。
　　7、BellemansJ,CawenberghsF,witvrouwE,etd.Anteromedialtibialtubercletransferinpatientswithchronicanteriorkneepainandasubluxation-typepatellarmalalignment.AmJSportsMed,1997,25:375-381.
　　8、MaquetP.Advancementofthdtibaltuberosity.ClinOrthop,1976,115:225-228.
　　9、GarthWpDichristinaDG,HoltG,DelayedproximalrepaireanddistalrealignmentafterpatellardislocationclinOrthop,2000,377:132-144.