妇科腹腔内出血119例的诊断和鉴别诊断

　　我院自2000年1月1日至2004年12月31日共收治妇科腹腔内出血119例，均经手术证实治愈出院，现进行回顾性分析，总结如下。
　　1 临床资料
　　1.1一般资料
　　我院2000—2004年共收治妇科腹腔内出血119例，发病年龄19—46岁，平均34岁。119例均接受了手术治疗，其中宫外孕96例（输卵管妊娠破裂77例，输卵管妊娠流产19例），内出血量400—2200ml，手术方式为病侧输卵管切除术；卵巢破裂15例（黄体破裂11例，卵泡破裂4例），内出血量300—900ml，手术方式为修补术；出血性输卵管炎5例，内出血量200—400ml，采取局部止血或输卵管切除术。巧克力囊肿破裂3例，内出血量100—300ml，行病灶切除术或附件切除术。切除标本全部送病理检查。
　　1.2诊断及鉴别诊断
　　1.2.1病史：119例均有腹疼史，疼痛的程度以输卵管妊娠破裂最重，为撕裂样疼痛。卵巢巧克力囊肿破裂疼痛也较重，腹膜刺激症状明显，但休克表现轻，可能有痛经或不孕病史。出血性输卵管炎腹疼较轻，主要为钝疼伴下腹坠胀感。卵巢破裂的腹痛程度界于两者之间。宫外孕患者均有40-70天的停经史，卵巢破裂、出血性输卵管炎和巧克力囊肿患者均无停经史。出血性输卵管炎可能近期有宫腔内操作史，5例中有人工流产史者3例，占出血性输卵管炎的60%。
　　1.2.2体征：由于4种疾病内出血的速度和出血量有所不同，其临床表现也有差异。宫外孕患者均有不同程度的贫血貌，其中61例（50.1%）入院时处于休克状态。卵巢破裂7例（46.6%）入院时呈休克。出血性输卵管炎患者入院时均呈贫血或轻度贫血外貌，但无1例出现休克表现。巧克力囊肿破裂急腹症明显，但内出血症状表现轻。
　　1.2.3妇科检查宫外孕患者子宫略大于正常，内出血多者有漂浮感，90%以上的患者附件区可触及到不具体包块，压疼明显，后穹窿饱满、触疼。15例卵巢破裂中10例（66.7%）附件区可触及到不具体包块，压痛较明显，子宫大小在正常范围。3例巧克力囊肿破裂附件区可触及不具体包块，2例子宫与周围有粘连，子宫直肠陷凹触及硬结。
　　1.2.4辅助检查96例宫外孕患者中行B超检查70例，在患侧附件区均可观察到回声不均的不规则包块，边界不具体，部分病例可观察到类妊娠囊样回声，囊内见胚芽及心脏搏动者5例，腹腔内可见大量液性区；15例卵巢破裂患者中13例患侧附件区B超可观查到卵巢增大，外形不规则，余2例附件区也观察到不规则包块；5例出血性输卵管炎中，3例B超检查发现输卵管增粗；3例卵巢巧克力囊肿中2例B超显示子宫直肠陷凹有子宫内膜结节穿刺抽出巧克力样液体。由于患者大多是急诊入院，仅做了尿hCG定性检查，宫外孕患者全部呈阳性反应，卵巢破裂及巧克力囊肿患者尿hCG检查全部为阴性，5例出血性输卵管炎除1例人流后3天尿hCG检查为可疑阳性外，其余4例均为阴性。
　　2结果
　　本组均采取了手术治疗，依据病变性质和部位，分别选用不同手术方式。
　　2.1宫外孕经剖腹探查发现77例为输卵管妊娠破裂，均采用患侧输卵管切除术；19例为输卵管妊娠流产，其中16例仍有活跃出血，采取输卵管切除术，3例无活跃出血者采取局部压迫或缝合止血，保留了患侧输卵管。
　　2.2卵巢破裂12例采用破裂口缝合止血方法，3例破口较大且组织较脆，不易缝合止血，行卵巢切除术。
　　2.3出血性输卵管炎剖腹探查时见双则输卵管充血水肿，有暗红色血液自伞端溢出，对2例术中仍有活动出血、经局部压迫后仍出血者，行患侧输卵管切除；3例内出血较少，术时已无活动性出血，仅清理腹腔内血液，保留双侧输卵管。
　　2.4巧克力囊肿破裂2例行巧克力囊肿剥出术，1例行附件切除。
　　
　　3讨论
　　宫外孕是妇产科的常见病，诊断比较容易。根据患者有停经史、腹疼及阴道出血史，hCG化验阳性，B超检查宫腔内无胚囊而附件区可见不规则包块，后穹窿穿刺抽出不凝血，基本上可诊断为宫外孕。本文96例宫外孕在术前都作出了正确诊断。
　　卵巢破裂是指卵巢滤泡、黄体或卵巢滤泡囊肿、黄体囊肿因各种因素引起破裂，破口造成其表面血管断裂出血。滤泡破裂多发生在月经间期，也即排卵期前后。而黄体破裂多发生在月经前7—10天，偶尔也可发生在月经前2—3天。由于本病无停经史，如果临床医生详细询问病史，再结合hCG及B超检查，术前应能作出正确诊断。但对于那些月经周期不规律，或月经周期常延长至40—50天的妇女，极易误诊为宫外孕。本文15例卵巢破裂中有6例术前误诊为宫外孕，误诊率为40%。
　　出血性输卵管炎近年来报道有逐渐增多趋势，其病因至今仍不十分清楚，但多数发病前有宫腔操作史，本文5例中有3例发病前有宫腔操作史，占60%。由于过去对本病的认识不足，5例全部误诊为宫外孕。出血性输卵管炎的治疗应以非手术为主，主要是抗炎治疗，辅以止血药物，只有当腹腔内出血量比较多，或不能排除宫外孕时考虑选择手术治疗。
　　卵巢巧克力囊肿破裂后囊内液流入腹腔，刺激腹膜，腹疼和腹膜刺激症状较明显，多有痛经或不孕史。由于其内出血量少，易与卵巢囊肿蒂扭转破裂误诊。
　　妇科腹腔内出血过去多选择手术治疗，但随着诊断技术的提高，监测手段的进步，如在术前能作出正确诊断，其中很大一部分可选择非手术治疗。对妇科内出血病人应尽量作出准确诊断，减少误诊，使患者得到恰当的治疗。
　　
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