腰麻硬膜外联合分娩镇痛与自由体位待产的探讨

　　摘要：目的：探讨自由体位腰麻硬膜外联合镇痛(CSEA)减轻或消除产痛以及对产程、胎儿、分娩方式的影响。方法：选择180例无产科、麻醉科禁忌症的初产妇分为自由体位腰麻硬膜外联合分娩镇痛组和硬膜外持续给药分娩镇痛组，每组各90例，在宫口开大2～4cm时，分别施行腰麻硬膜外联合镇痛和硬膜外镇痛，并与条件相似、不用任何镇痛措施的90例初产妇进行对照(对照组)比较三组产痛程度、运动阻滞，副作用，产程进展速度、分娩方式及对胎儿的影响。
　　结果：自由体位CSEA镇痛有效率较硬膜外组明显提高(P＜0.01)，活跃期较对照组缩短，宫颈扩张速度加快，经阴道自然分娩率高于硬膜外组(P＜0.05)。胎儿窘迫及新生儿窒息、产后出血发生率三组比较，无显著性差异。结论：自由体位CSEA应用于产科分娩，可达到镇痛要求，产程加速，不增加器械助产率。
　　
　　关键词：腰麻，硬膜外麻醉，体位，分娩，疼痛
　　
　　我们为探索镇痛效果好、对母婴安全、不增加剖宫产率和手术助产率的方法，进行了本项研究。在我院产科2003年1月到2003年12月开始对在我院住院的单胎、头位、自愿要求镇痛分娩，无阴道试产相对或绝对禁忌的初产妇，采用腰麻硬膜外联合镇痛方法进行分娩镇痛，同时采取自由体位待产，和同期实行的持续硬膜外镇痛和未行镇痛的产妇进行对比，结果报告如下。
　　1资料与方法
　　1.1产妇选择与分组：对在我院住院分娩的单胎、头位、自愿要求镇痛分娩无阴道试产相对或绝对禁忌的产妇分成三组：A组：自由体位腰麻硬膜外联合分娩镇痛组；B组：硬膜外持续给药分娩镇痛组；C组:同期未行分娩镇痛无阴道试产相对或绝对禁忌的初产妇作为对照组；每组各90例，观察镇痛效果及对母婴的影响，并做统计学处理。
　　1.2方法
　　1.2.1自由体位腰麻硬膜外联合分娩镇痛组（A组）（简称腰硬联合组）：对进行分娩镇痛的产妇在活跃期，采用苏嘉医疗器械公司生产的腰麻硬膜外联合麻醉包，宫口开2～3cm时进行L2-3硬膜外穿刺，通过硬膜外穿刺针将25G腰麻针行蛛网膜下腔穿刺，待脑脊液流出后，注入芬太尼25μg，随后拔出腰麻针向下置入硬膜外导管4cm，改平卧位，硬膜外腔注入10ml0.125%的布比卡因内加芬太尼25μg，以后根据需要每次给与8-10ml的镇痛液（浓度同前）。首次给药后，使用母婴监护仪对产妇血压、血氧饱和度和胎心进行监护。如监护无异常，约20分钟后，产妇自己下产床走回到待产室待产。产妇自行选择自己舒适的体位待产，仰卧位、侧卧位、坐位、站立和行走均可。随时监护胎心率和宫缩情况。每1-2小时行阴道检查，如发现有枕横位和枕后位的情况，嘱其用体位法纠正⑴⑵，去即左枕横位和枕后位时右侧俯卧位，右枕横位和枕后位时左侧俯卧位。1.2.2硬膜外持续给药分娩镇痛组（B组）：对进行分娩镇痛的产妇在活跃期，使用苏嘉医疗器械公司生产的硬膜外麻醉包，在宫口开2～3cm时进行L2-3硬膜外穿刺，向下置管4cm，注入首量镇痛液10ml(镇痛液为0.125%的布比卡因50ml加芬太尼0.1mg)，然后接麻醉泵，维持量为每小时10ml。和A组进行同样的监护后，产妇用平车推回到待产室待产。选择仰卧位和侧卧为待产。其他处理同A组。
　　1.2.3对照组（C组）：未作任何镇痛。产程的观察和处理同前两组。
　　1.3观察项目三组观察项目相同。①采用视觉模拟评分法(VAS)评定镇痛效果⑶，0端代表无痛，10端代表最剧烈疼痛；A、B组于给药前及给药后10、30、60、90、120分钟，评定镇痛效果，然后每小时一次，直至分娩结束，对照组在宫口开大3CM时、60分钟后、120分钟后进行评分，最后得出平均分。②采用改良Bromage评分法判断运动神经阻滞程度，0级为无运动神经阻滞，Ⅰ级为不能抬大腿，Ⅱ级为不能弯曲膝部；Ⅲ级为不能弯曲踝关节；③新生儿娩出后由助产士评定1min和5min的Apgar评分；④有无尿潴留、恶心、呕吐等其他不良反应和并发症；⑤催产素使用情况、产程和产后出血量；⑥观察分娩方式以及胎吸、产钳助产情况；⑦产妇满意度分满意、一般、不满意。以上数据随时输入电脑进行统计学处理，均数的比较用t检验，样本率的比较用χ2检验。
　　2.结果
　　2.1一般资料：各组间年龄、身高、体重、孕周、开始镇痛时宫口开大、新生儿体重无显著性差异，见表1。
　　2.2腰麻硬膜外联合分娩镇痛组一次药效时间和再次给药情况，腰麻硬膜外联合分娩镇痛组首次给药后有39名产妇要求再次给给药，占43.3%，再次给药的时间平均是109±22分钟。在这39例需再次给药产妇中仅有11例给与二次或二次以上再次给药。
　　表1一般资料
　　
　　 
　　表2镇痛的效果和副作用
　　
　　2.3各组间镇痛效果及副反应，见表2。各组在镇痛前均自觉疼痛剧烈，无法忍受，VAS)评分没有明显差异。腰硬联合组分娩镇痛后，疼痛迅速缓解，镇痛实施后10分钟和30分钟的VAS评分明显的低于硬膜外分娩镇痛组。但随着时间的推移，镇痛效果开始下降，60分钟时镇痛效果和硬膜外分娩镇痛组VAS评分无明显差异，90分钟时VAS评分略高于硬膜外分娩镇痛组，这时正是需再次给药的时间。硬膜外分娩镇痛组镇痛起效慢于腰硬联合组，两组虽然总的VAS评分无明显差异，但产妇满意度评价为优的比率，腰硬联合组明显高于硬膜外分娩镇痛组。腰硬联合组和硬膜外分娩镇痛组与对照组比较，均有较好的镇痛效果，镇痛后60分钟、120分钟和平均VAS评分两组均明显低于对照组。在运动阻滞方面，腰硬联合组Bromage评分平0分和1分的分别为87例和3例，硬膜外分娩镇痛组则分别为71例和19例，两组相比有明显的差异，两组均没有运动阻滞评分2分及以上的严重运动阻滞。发生搔痒在两组分别为53和36例，发生率分别为58.8%和38.8%，二组相比较腰麻硬膜外联合组要高于硬膜外分娩镇痛组。两组恶心、呕吐分别只有2例和3例，无统计学的差异。两组产后尿潴留分别有15例和18例，无统计学的差异。
　　表3各组产程、分娩方式、产科结局
　　
　　2.4各组催产素使用，镇痛至胎儿娩出时间，产程时间，分娩方式，产后出血量及新生儿Apgar评分如表3所示，催产素的使用在A组和B组分别由72例及75例，要高出对照组的54例，使用率分别为80.0%、83.3%和60.01%。镇痛开始到胎儿娩出的时间A组和B组分别是167±72和195±99分钟，A组要短于B组。活跃期A组要明显短于B组和C组，特别A组和C组对照特别明显，B组虽然也短于C组但没有统计学的差异。第二产程A组和B组相比没有差异，它们和C组比较均略长。三组均没有新生儿死亡及重度窒息的发生，三组新生儿1分钟与5分钟Apgar评分均没有明显的差异。三组自然分娩、器械助产、剖宫产分别是66、14、10例，52、26、12例和64、17、9例。各组的器械助产率和剖宫产率分别是15.6%、28.9%、18.8%和11.1%、13.1%、10.0%。自然分娩率和器械助产率有显著的差异(P＞0.01＜0.05)，剖宫产率差异没有统计学的意义。各组产后出血量的差异也没有统计学的意义。
　　
　　3讨论
　　产妇在分娩过程可产生剧烈疼痛和恐惧不安，并由此引起一系列神经内分泌反应，增加母体血中的儿茶酚胺浓度，儿茶酚胺的增加可给母体及胎儿造成不利影响；对母体可造成高血压等并发症，母体儿茶酚胺浓度增高时可直接导致子宫血流量减少，有可能造成胎儿缺氧甚至宫内窒息。Regina等⑷还发现肾上腺素过高可降低子宫收缩，从而影响产力。因此，恰当的分娩镇痛不仅可以消除产妇的痛苦，还可以明显减轻应激反应，对母儿均十分有利。而目前诸多的镇痛方法中以硬膜外镇痛的效果虽然非常有效，但起效需一定时间，另外硬膜外分娩镇痛，过低浓度的镇痛液尽管对运动的阻滞的程度比较低，但效果也会下降。腰麻硬膜外联合麻醉技术作为一项较为先进的的方法，具有起效非常快的特点，用来分娩镇痛效果更好，同时因为蛛网膜下腔的用药量仅为硬膜外腔的十分之一，所以对胎儿的影响就更少，但和硬膜外镇痛一样也有一定的运动阻滞和因为产妇盆底肌肉收缩力下降导致头旋转受影响而引起器械助产率增加的情况。为了在保证非常好的镇痛效果的前提下而又不增加器械助产率，我们在蛛网膜下腔中只用阿片类药物芬太尼尔不加任何麻醉药，这样可使绝大多数的产妇保持运动自如状态，可以正常的行走、站立和取其他任何的待产体位，两分娩镇痛组的比较，腰麻硬膜外联合组运动阻滞明显的低。为减少分娩镇痛可能导致的器械助产率增高，我们给与自由体位的待产方式并及时用体位纠正胎头位置的异常。我们的结果表明，腰麻联合硬膜外分娩镇痛蛛网膜下腔仅使用芬太尼，同时配合自由体位待产，镇痛起效快、效果好、产妇满意度高、可以加快活跃期产程，和对照组相比，虽然第二产程时间略有增加，但剖宫产率、器械助产率没有增加，新生儿1分钟与5分钟Apgar评分均没有明显的影响，也没有增加产后出血的量，虽然瘙痒的发生率较高达到了58.8%，类似一般文献的报道⑸，但瘙痒只有几分钟消失，无需的别的处理。和硬膜外连续分娩镇痛组比较，器械助产率分别是15.6%和28.9%，有显著的差异，自由体位腰麻联合硬膜外分娩镇痛组器械助产率要低。相反自然分娩率显著的高。止痛起效时间和产妇的满意情况腰麻联合硬膜外分娩镇痛组也明显占优。有文章⑹分析，发现在选择和没有选择分娩镇痛的两组孕妇中存在一些内在的差异，可以导致剖宫产率增加，由于分娩镇痛是根据孕妇的要求而施行，经产状况不佳的孕妇、初产妇可能有更为剧烈的疼痛，因此更可能选择硬膜外分娩镇痛；所以一选择分娩镇痛的这些产妇本身可能有更高的剖宫产和器械助产可能。本研究中，自由体位腰麻联合硬膜外分娩镇痛与对照组比较剖宫产率和器械助产率没有不同，从另一角度讲此种方法可能有降低剖宫产和器械助产率。Sia等⑺的研究表明蛛网膜内只用阿片类药物和同时使用麻醉剂与阿片类药物相比，镇痛效果相同，而低血压、麻醉平面过高等的副作用更少，因此腰麻联合硬膜外分娩镇痛蛛网膜内只用芬太尼增加了分娩镇痛中母婴安全系数。此法多数情况下仅单次给药即可，非常易掌握。我们认为自由体位腰麻联合硬膜外分娩镇痛操作简单、母婴安全、产妇满意度高、效果确实、设备要求不高，临床易于推广使用。
　　
　　参考文献
　　1,赵兴波，单家治.利用孕妇体位矫正胎方位的探讨.中华妇产科杂志，1993，28：517
　　2.王延涛，单家治.枕后位及其脊方位与持续性枕后位相关性的研究.现代妇产科进展，2000，5：370
　　3，RevillSI，RobinsonJO，RosenM，etal.Thereliabilityofalinearanalogueforevaluationpain.Anaesthesia，1976，31∶1191
　　4，ShniderSM.UterinebloodflowandplasmaNEchangesduringmaternalstressinthepregnantewe.Anesthesiology,1979,50：524.
　　5，EisenachJC.Combinedspinalepiduralanalgesiainobstetrics.Anesthesiology1999,91:229
　　6,YanceyMK,etal.Observationsonlaborepiduralanalgesiaandoperativedeliveryrates.AmJ
　　obstetGynecol1999，2:353
　　7，SiaAT,etal.Intrathecalsufentanilasthesoleagentincombinedspinal-epiduralanalgesiafortheambulatoryparturient.，CanJAnaesth,1998，45:620