排粪造影对直肠前突的诊断价值

　　目的：探讨排粪造影对直肠前突的诊断价值
　　方法：对110例直肠前突患者进行排粪造影检查。女性89例,男性21例,年龄20～82岁,平均38.5岁。病史在1个半月～40年。主要临床症状:均有排便困难,排便时间明显延长,伴有肛门坠胀,有排便不尽感,粪便条变细,合并痔疮。排粪造影是给病人服泻剂清除积粪,造影剂为75%(W/V)硫酸钡混悬液400～600ｍｌ,灌肠至降结肠远段，病人侧坐在排便装置上,在Ｘ线电视下作动态观察、摄片。
　　结果：通过对110例患者排粪造影检查,发现有直肠前突75例、直肠黏膜脱垂25例、直肠内套叠16例、盆底痉挛综合征12例、耻骨直肠肌肥厚15例、会阴下降12例,以上症状多数由两种或两种以上同时出现。
　　结论：排粪造影对直肠前突的诊断具有重要价值。
　　关键字：X线；排粪造影；直肠前突；
　　排粪造影(Defecografy):在病人排粪时,对肛管直肠部及盆底进行动静态观察的一种新的Ｘ线检查方法,既能发现大肠的器质性病变,更能显示直肠肛门部的功能性异常,是一种比传统的钡灌肠、临床及内镜检查更为敏感的方法
　　直肠前突(Rectocele,RC)为直肠前壁呈囊袋状向前(阴道)突出,是女性的常见病,有作者对其病因、诊断、治疗研究认为:直肠前壁由直肠阴道隔支持,该隔主要由骨盆内筋膜组成,内有耻骨直肠肌的中线交叉纤维组织及会阴体。多产妇、排便习惯不良、便秘致腹内压增高会阴部松弛者等,均可使直肠阴道隔松弛。若该隔松弛,直肠前壁就易向前突出,由于直肠前壁向阴道突出,排粪时直肠内压转向阴道而不向肛门,粪便积存于前突囊腔内,从而产生排便困难、排不尽、便血、疼痛等症状。指诊距肛缘1～2ｃｍ处可触及前壁一凹陷突向阴道。排粪造影可显示直肠前突的深度、范围。国内卢氏将其分为三度：6－15mm为轻度；16－30mm为中度；大于31mm为重度。会阴下降：为一种继发性改变。正常肛管上方恰好位于耻尾线以下或同一水平，在正常排便时不低于25－30mm（经产妇不低于35mm），若此距离增大则可诊断会阴下降。⑴
　　2004年1月以来我院对110例有直肠前突症状患者,进行排粪造影检查,发现87%以上患者有异常Ｘ线表现,为临床治疗提供了可靠的依据。现报告如下。
　　1.材料与方法
　　1.1一般资料本组女89例,男21例,年龄20～82岁,平均年龄38.5岁。病史在1.5个月～40年,均有排便困难、排不尽。主要临床症状有均有排便困难,排便时间明显延长,伴有肛门坠胀,有排便不尽感,粪便条变细,合并痔疮。
　　12检查方法
　　检查前准备：
　　仅需清空结肠内积粪而不必过分清洁肠道以尽量直肠肛门的生理状态,更有利于显示排粪时的改变,所以少量缓泻剂即可达到目的。嘱被检查者于检查前一日午后用番泻叶10g～15g泡水服下以清洁肠道。检查前3小时服钡悬液100毫升充盈小肠以观察有无内脏下垂及肠疝。
　　造影剂：
　　操作步骤：先行腹部透视观察6组小肠充盈情况,待服入钡剂到达回盲部后再行钡灌肠,钡剂一般灌入降结肠末段即可。若需检查结肠,即在检查整个结肠后做排粪造影。
　　13测量对前突的测量是用角度仪,以90度处对准突出的顶部,再向后退至突出的起始部(相当于直肠肛管交界处前上方)划一虚弧线(该线为模拟正常的直肠远端前缘),再由突出的顶点向该弧线最突出的切点做连线,该连线即为直肠前突的深度,该弧线即为其长度。
　　1.4直肠前突的诊断标准及分度:正常男女用力排便时,在直肠肛管交界处前上方有时可见5ｍｍ深的前突,故一般认为≤5ｍｍ为正常范围,有人统计为3～9ｃｍ,卢任华统计为07～5ｃｍ,相差甚大,可能为真的差异,也可能是测量误差。在临床治疗中,用深度来衡量其严重程度,将≤15ｍｍ为轻度;16～30ｍｍ为中度;≥31ｍｍ为重度。这种以深度为准的分法经临床实践是可行的。一般轻度特别是≤10ｍｍ者多不手术,因效果多不好;中度以上经适当修补后,疗效良好。⑴
　　结果：RC表现为直肠壶腹部远端呈囊袋状突向前方,内存钡剂不易排出,按前突的深度分为三度(附图1～3为直肠轻、中、重前突):轻度(6～15ｍｍ)18例;中度(16～30ｍｍ)16例;重度(≥31ｍｍ)16例。PD表现为力排时肛上距≥31ｍｍ。ＩＲＩ表现为增粗而松弛的直肠粘膜脱垂在直肠内形成环状套叠;ＡＭＰ表现为增粗而松弛的直肠粘膜脱垂于肛管上部前方,造影时该部呈凹陷状,耐用直肠肛管结合部的后缘光滑连续;SPFS表现为力排时肛直结合部后缘呈半弧形凹陷改变,肛直角不增大,仍保持在90度左右或更小;PRS表现为力排时肛直角不增大,造影剂不排或少排和耻骨直肠肌部平直不变呈搁板状;SP表现为力排时盆腔脏器如小肠、乙状结肠下缘下垂在耻尾线以下。⑷
　　附表110例ＲＣ排粪造影Ｘ线表
　
　　注:PD:会阴下降;AMP:直肠前壁粘膜脱垂;IRI:直肠内套叠;SPFS:盆底痉挛综合症;PRS:耻骨直肠肌综合症;SP:内脏下垂。
　　讨论：排粪造影对诊断直肠前突的价值排粪造影能发现RC的存在和是否并发其它异常,为临床治疗提供可靠依据,并能观察临床疗效
　　
　　２临床表现一般直肠前突所致的便秘有以下特点:①不能排尽粪便;②排便时,肛门有持续压力下降感;③会阴部有下坠感;④大多数患者需灌肠,在肛门周围加压,或用手指插入阴道或直肠才能排便,有的将卫生纸卷插入直肠诱导排便;⑤肛门处有陷窝或疝的感觉。我们在临床上所说的直肠前突是由于病人排便不完全、困难、稀少或需手助排便时的极度紧张感觉而造成的一种临床综合症状。３诊断首先详细询问病史,注意分析症状出现的先后和主次,结合各种检查,明确主要异常。其次,直肠指诊时在直肠前壁齿线上会触到一个圆形或卵圆形凹陷的薄弱区,在女性可触及囊袋突入阴道内。让病人用力排便时凹陷更加显著,甚至可将阴道后壁按压至阴道口外,这样就可初步诊断。排粪造影是明确诊断的最佳检查方法,可显示直肠前膨出的形态、大小、长度、深度和“鹅头征”,发现合并异常的征象。因此,有典型症状,结合直肠指诊和排粪造影征象便能确诊。健康的妇女,也有无临床症状的直肠前突。正常人排粪时出现的直肠前突,无排粪困难等症状,属正常范围,为生理性的直肠前突。目前研究认为直肠前突的直径在２ｃｍ以上才有临床意义。另外,直肠前突很少单独存在,多数是与其它出口梗阻型便秘共存。４治疗４１保守治疗凡有顽固性便秘症状的直肠前突患者,经排粪造影和直肠动态造影进一步证实直肠前突部位不完全排空,应首先进行内科试验治疗。一般包括以下几个方面:①饮食治疗,多吃不被消化酶所消化的植物,包括富含纤维的蔬菜、水果、粗制的主食,应保证恒定或逐日增加的高质量纤维的饮食;②保证每日饮水3000ML;③增加体育活动,以改善胸、腹、膈肌的力量;④按摩腹部,养成定时排便的良好习惯;⑤必要时可服缓泻剂;⑥生物反馈治疗。４２手术治疗只有在内科治疗失败的情况下,方可进行直肠前突修补术。决定进行手术治疗不但是基于病人的症状,而且要依据物理发现和对直肠摄影过程中排空的客观分析。直肠前突多合并其他类型的出口梗阻型便秘和继发性改变,因此,直肠前突手术时,应详细了解病情,常见术式有:经肛门直肠前突修补术（如:Block手术、直肠黏膜切除绕钳缝合修补术、Sehapayak手术、直肠黏膜切开修补术等）、经阴道切开直肠前突修补术,国内还报道了改良的直肠切开修补术、经阴道闭式修补术、涤纶网补片修补术以及经会阴修补术等术式。(3)(5)
　　2讨论直肠前突均为女性患者,这与女性的局部解剖有关。在女性直肠前壁与阴道后壁相邻,故此处较薄弱,易形成前突。排粪造影检查是利用硫酸钡灌肠,嘱患者静息、排便、力排,排空。而行Ｘ线摄片的方法,患者无痛苦,诊断快速、准确,是诊断直肠前突的首选方法。同时排粪造影还可确诊其他出口梗阻型疾病。直肠前突闭式修补术,是将直肠前突部分的直肠粘膜连续锁边缝合,而后形成瘢痕,从而加强了直肠前壁的强度。如排粪造影检查发现局部还同时并存其他出口梗阻疾病如:前突伴内脱垂、内套叠、耻骨直肠肌痉挛、会阴下降、盆底肌痉挛综合征等,应一并手术治疗。如不能同时手术治疗,术后应积极配合中医中药等辅助治疗。
　　
　　
　　参考文献
　　(1).卢任华,刘崎等.排粪造影的临床应用[Ｊ].中华放射学杂志,199;24
　　(2).尚克中,陈九如等主编.胃肠道造影原理与诊断[Ｍ].上海:科学技术文献出版社;1995;339～341
　　(3).StephenAM,Wiggins,HS,Cummings,JH.Effectofchangingtransittimeoncolonicmicrobialmetabolisminman[J].Ｇｕｔ,1987,28:601
　　(4).卢任华,刘崎,喻德洪,等排粪造影的临床应用初步报告[Ｊ].普外临床,1988,3:2928
　　(5).裘法祖外科学[Ｍ]第4版,北京:人民卫生出版社,1998494