目前医院收治的有吸烟史的老年骨折患者越来越多，骨折后如采用手术治疗可明显缩短卧床时间，减少并发症的发生，有利于骨折的尽早恢复[1]。由于有吸烟史患者肺功能较差、手术操作的刺激以及植物神经功能的失衡，术后易出现肺部并发症[2]。笔者所在医院骨科针对吸烟指数≥300的老年骨折患者，不论有否合并慢性阻塞性肺病，术前2～3 d均应用布地奈德联合复方异丙托溴铵雾化吸入治疗，配合有效的护理措施，明显减少了严重肺部并发症的发生，现报道如下。
【摘要】 目的：探讨氧驱动布地奈德联合复方异丙托溴铵雾化吸入与合理的护理方法在有长期吸烟史的老年骨折患者围手术期的应用价值。方法：72例吸烟指数≥300的老年骨折患者随机分为对照组(A组)和观察组(B组)，A组围手术期予以常规护理，B组术前2～3 d按医嘱予以氧驱动雾化吸入布地奈德联合复方异丙托溴铵治疗及给予综合性护理。结果：术后3 d观察两组患者的日均咳痰量并比较术后肺部并发症的发生率，B组术后咳痰量少的患者23例，占63.87% ，A组6例，占16.67%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05);B组肺部并发症发生率为16.67%，A组为38.89%，组间差异有统计学意义(P<0.05)。结论：有吸烟史的老年骨折患者术前能积极配合氧驱动布地奈德联合复方异丙托溴铵雾化吸入治疗，结合正确有效的护理方法，可明显减少咳痰量及术后肺部并发症的发生，从而提高疗效。
【关键词】 中华护理杂志投稿,氧气驱动雾化吸入,老年骨折,护理
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年3月-2014年1月笔者所在医院收治的吸烟指数≥300(吸烟指数=每天吸烟支数×吸烟年数)的老年骨折卧床患者72例，年龄68～91岁，平均(78±9)岁，均为男性，其中髋部骨折67例，腰椎骨折5例。所有患者均无心、肝、肾功能障碍，亦无感染性休克、低血压等，给予择期手术治疗。按随机数字表法随机将患者分为对照组(A组)和观察组(B组)，两组患者年龄、骨折分类、病情严重度比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
A组患者术前准备完善后即行手术治疗，术后予以常规护理，出现咳嗽、咳痰困难等症状遵医嘱予以雾化吸入。B组患者入院后，主治医生与责任护士即对其病情、以往身体状况、合并症以及有无潜在的并发症进行全面详细地评估，尤其注重了解有无长期吸烟史并计算吸烟指数。该组患者术前给予雾化吸入2～3 d， 2次/d，每次20 min，术后继续雾化吸入，5～7 d为一疗程。采用北京吉纳高新医疗器械有限公司生产的型号为QW15气动雾化吸入器，有口含式和面罩式两种型号。雾化吸入液为吸入用布地奈德混悬液(规格 2 ml/支，商品名：普米克令舒)加复方异丙托溴铵混悬液(2.5 ml/支，商品名：可比特)，用药量根据每个患者的吸烟病史以及原有呼吸道疾病的严重程度个体化，一般剂量为两种药物各一支。氧气采用笔者所在医院中心供氧设备。雾化前后做好相应的护理措施，主要包括以下几个方面。
1.2.1 操作前护理 (1)环境准备：保持病区温湿度适宜、整洁、安静，相对湿度50%～60%，室温20 ℃～22 ℃，禁止将易引起过敏的花卉及其他物品放在室内。(2)心理护理：老年患者精神紧张，不易合作，尤其是初次治疗者常拒绝合作。对于首次接受雾化吸入的患者应耐心详细介绍雾化吸入的意义并演示吸入方法;也可请做过该治疗的同室病友现身说法，争取患者配合。由于老年患者本体弱多病，又遭遇骨折创伤，多数患者易产生悲观、烦躁等情绪，护士指导治疗的同时，时刻给予患者心理上的安慰与开导，使其树立恢复正常生活的信心，并坚决戒烟。告知患者或家属在氧气驱动雾化吸入过程中，严格遵守严禁接触烟火及易燃品等注意事项。(3)体位的选择：一般不取仰卧位，因仰卧位减少了潮气量，影响治疗效果[3];对下肢骨折、体力允许者应取坐位，坐位能使吸入的药液沉积到肺泡及终末细支气管;腰椎骨折应将床调整为头高脚低位;髋部骨折取半卧位，但不可超过90°;对无力咳嗽或身体虚弱的患者可取侧卧位，抬高床头30°，提高呼吸深度;髋部骨折的患者尽量避免侧卧，若取侧卧位时，一定要取健侧卧位，两腿之间和后背要垫枕头，以保持患肢外展中立位。安置好体位后，要清除患者口鼻腔分泌物。(4)雾化器的选择：能够配合深呼吸的老年患者易接受口含式，雾化前指导患者掌握呼吸要领：吸入前缓慢呼气，然后双唇含住口含器缓慢深吸气，吸气末停留5 s，呼气时，尽量用鼻缓慢呼气，如此反复使药液达到远端的支气管。因布地奈德与异丙托溴铵治疗慢性鼻炎有效，故有慢性鼻炎的患者建议使用面罩，此时患者只需平静呼吸即可，不需患者深吸气或呼气。(5)氧流量的调节：首先检查雾化吸入器有无破损、裂缝，中心供氧管道氧气输出是否通畅，然后把装有药液的雾化器与中心供氧管道连接，再次检查连接是否正确、紧密，有无漏气，再调节氧流量，待雾气喷出后再让患者配戴面罩。调节氧流量时，应从低到高，找出患者无不适感且能接受的氧流量值。针对心理不适应产生憋气的患者，起始氧浓度不宜过大，以3～4 L/min为宜，待患者适应1～2 min后，再逐渐调整氧流量为5～6 L/min，不超过8 L/min。氧流量过小，影响药物的吸入与分散;氧流量过大则会导致患者咽喉部不适，也易导致雾化器与流量表连接处脱管。嘱患者及家属不要擅自调节氧流量。氧气湿化瓶内不加蒸馏水，保持瓶内干燥。
1.2.2 操作中护理 雾化过程中经常巡视，密切观察患者的神志、呼吸、心率、SpO2变化，始终保持呼吸道通畅，鼓励并协助患者进行有效咳嗽咳痰。患者出现呼吸急促、心率加快、面色青紫等表现时应立即停止雾化吸入，迅速予以叩背、吸痰，并给予吸氧，同时通知医生给予相应处理，待症状完全缓解再进行雾化吸入，直到药液用完。对咳痰者应注意观察痰的颜色、性质和量。对不适应、难以坚持吸入的患者，可采用间歇吸入法。雾化过程中应做好眼睛保护措施，避免使眼睛接触到药液或气雾，特别是青光眼倾向的患者。 1.2.3 操作后护理 加强口、鼻、咽的护理，每次雾化完后要清洁面、颈部，嘱患者用温开水反复漱口，或每天用2%碳酸氢钠溶液漱口三次，以防止口腔二重感染。经雾化后，支气管痉挛解除，痰液被稀释，此时轻叩患者背部，有利于痰液排出。方法为五指并拢，向掌心微弯曲，呈空心掌，腕部放松由下而上、由外侧向内侧，后背应避开双肾区及脊柱。为腰椎骨折患者叩背时要用强力腰围固定好骨折处，掌握好叩击力度，以免加重创伤处疼痛。雾化器做到专人专用，用后放入500 mg/L含氯消毒液中浸泡30 min，然后清洁，晾干备用。湿化瓶每天更换消毒。
1.2.4 健康指导 住院期间指导患者每日做呼吸功能锻炼：腹式呼吸及缩唇呼气。上身能活动者鼓励其做扩胸动作，以增加肺活量。鼓励患者多饮水，每日饮水>2000 ml，以避免痰液黏稠。有前列腺增生的男性患者雾化用药后若有解尿困难要及时告知。
1.3 观察指标
于术后3 d观察两组患者日均咳痰量并比较术后肺部感染和肺不张的发生例数。痰量的划分依据为：昼夜痰量为1～50 ml者为少痰;50～100 ml者为中等量痰;100 ml以上者为咳大量痰。另外，由于有些患者无力将痰咳出，笔者亦根据肺部听诊的湿�音(偶闻少许湿�音、两肺散在湿�音、两肺满布湿�音)将其区分少量、中量、大量痰。
1.4 统计学处理
使用SPSS 16.0对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
B组所有患者均能配合治疗，未发生雾化吸入的不良反应，术后发生4例肺炎并发症，少量痰患者例数及并发症例数与A组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表1和表2。
表1 两组患者咳痰量比较 例(%)
组别 少量痰 中量痰 大量痰
A组(n=36) 6(16.67) 19(52.78) 11(30.56)
B组(n=36) 23(63.87)* 11(30.56) 2(5.56)
*与A组比较，P<0.05
表2 两组患者肺部并发症发生率比较 例(%)
组别 肺炎 肺不张 并发症总数
A组(n=36) 11(30.56) 3(8.33) 14(38.89)
B组(n=36) 4(11.11)* 2(5.55) 6(16.67)*
*与A组比较，P<0.05
3 讨论
长时间吸烟的老年患者呼吸道常有隐匿性炎症且多并有慢性气管、肺部病变[4]，长时间吸烟也可使呼吸道无症状患者的肺通气功能、通气储备功能同时下降，气道阻力增加[5]。该类别患者骨折后又因较长时间的卧床及被动体位，极容易引起肺部感染、肺不张甚至呼吸衰竭等并发症。因此，预防呼吸道并发症的治疗措施尤为重要。表1结果显示吸烟指数≥300的老年骨折患者术前采用布地奈德联合复方异丙托溴铵雾化吸入，可减少患者咳痰量并预防呼吸道并发症的发生。布地奈德是目前临床应用最广泛的吸入性糖皮质激素，有较高的糖皮质激素受体结合力，抗炎作用强，能有效抑制气道中免疫细胞活性，减少炎性介质释放，降低气道高反应性，减少腺体分泌，减轻黏膜水肿[6-7]。复方异丙托溴铵是异丙托溴铵和硫酸沙丁胺醇的复合制剂，具有舒张大、中、小气道，达到减轻临床症状，改善肺通气功能的目的。两者联合应用具有协同作用，疗效更显著，副作用少[8]。
氧气驱动雾化吸入是物理治疗与化学治疗相结合的祛痰、消炎、局部用药手段，已成为临床广泛应用的一种治疗方式。它利用氧气气流使药液形成雾状，再由呼吸道吸入达到治疗的目的，具备操作简单、药物直达病灶、局部病灶药物浓度高、安全性好、毒副作用小等优点[9]。在氧驱动雾化吸入治疗过程中，可持续充足的供给患者氧气，使血氧饱和度保持在正常水平，吸入的气体对患者呼吸道刺激性较小，患者无不适感[10-11]。观察B组患者治疗结果同样显示雾化吸入治疗有效安全，无一例不良反应的发生。
老年人骨折后失去自主能力，加之创伤疼痛对全身状况影响较大，都希望尽早手术以使骨折愈合，减轻身心上的痛苦，往往不能认同术前雾化吸入的治疗方法。做好雾化吸入的护理能提高老年患者对自身病情的认识，使其保持良好的心态积极配合治疗。通过雾化吸入的护理，患者也掌握了呼吸锻炼及有效咳嗽的方法，使之有效地清除呼吸道分泌物，对于提高手术耐受性、预防术后肺部并发症、促进术后恢复有重要作用。
总之，氧驱动布地奈德联合复方异丙托溴铵雾化吸入在有长期吸烟史的老年骨折患者围手术期的应用治疗方案具有较大的临床优势，配合精心细致的护理，对于保证治疗的安全性和有效性具有积极意义。
参考文献
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