小儿隐匿性意外伤害19例临床分析

　　摘要总结多年临床资料，分析发现有相当大比例的小儿意外伤害，常表现为致伤原因十分隐匿，症状复杂而无特异性。急诊入院时难于及时明确诊断。本文提醒儿科医生，必须把小儿意外伤害作为一大类疾病来研究，既要研究抢救技术，又要研究其流行病学状况`危险因素识别.报告系统和控制措施。在临床上及时识别该类患儿，减少小儿意外伤害的死亡率。
　　关键词：小儿，隐匿性，意外伤害
　　
　　一般情况下，意外伤害指突然发生的事件对人体造成的损伤。以往文献将意外伤害的原因多包括为家庭中毒.窒息.溺水.交通事故.烧伤.烫伤等六大类原因。临床上往往原因明确，诊断当然也不困难。人们注意的焦点常集中在怎样治疗和康复上。然而，多年的儿科临床实践告诉我们，在小儿这个特殊的群体中，往往存在一类意外伤害的患者，他们无法陈诉明确的致伤原因，照一般的常规思维无法判断他们是意外伤害，我们就暂且称之为小儿隐匿性意外伤害。
　　本院是二级甲等市级医院，是本地的儿童医疗中心，近三年中，共收住意外伤害的小患者86例，其中有19例（22%），年龄集中在5岁以下，在进院时基本上是不明原因的，根本无法询问到准确的病史，无特殊的体征，只有在千方百计.反反复复启发下，知情者才提供了院前病史。医生尽可能细致地体格检查，有时甚至会配合大范围的辅助检查进行筛查，才得出结论，证实患儿原是一种意外伤害。我们感觉到，该类意外伤害，有别于以往文献报道统称的意外伤害，故作一特别报道，引起同道们的重视。
　　典型病例分析
　　例1男27天患儿于进食后不久即出现烦燥.气促.鼻搧.面色青.吐少量泡沬.尿量减少。查体：体温39℃，心率150次/分，呼吸60次/分，前囟门平，面色灰，口周绀，两肺満布湿罗音。诊断为“新生儿肺炎伴心功能不全”收住，经抗感染治疗及强心.利尿.血管活性药物治疗，症状不缓。进一步检查发现患儿两眼瞳孔呈针尖大小，随怀疑有有机磷农药中毒的可能。后抽血检测血清胆碱酯酶。发现其活力下降到正常的20%。再反复询问病史，其祖母才诉说她在喂患儿进食前，用手接触过播撒农药的草，而喂前未洗手，且是直接用手指喂患儿的。
　　例2男23个月进院时表现为不语.两眼发直园睁.不愿和任何人交流。查体发现神志淡漠.反应迟钝.面色青灰.全身苍白.四肢发冷.瞳孔等大等园. 光反射存在，頚软，无抵抗，呼吸42次/分，规则无暂停，两肺呼吸音清，心率100次/分，律齐,心音有力，无杂音，腹平软，神经系统检查无异常，用钝器刺患儿的皮肤，有轻度的反应，用针刺患儿皮肤，有些抵抗，但无尖叫和避让。儿科急诊医生嘱查血清血糖值，发现仅有1.5mmol/L明显的低血糖，经紧急补充高糖后症状好转。到此时，患儿邻居才恍然醒悟，补充说患儿曾和其他小儿一起玩一种小药片，再追问这药片的主人，原来它是一种降糖的药，说明患儿肯定是误服了这种药，而导致了低血糖昏迷。
　　讨论1
　　在通常的医疗文献中，中毒属儿童意外伤害的一大类，但研究的常是治疗方案及抢救措施，对于怎样发现中毒的途径少有人讨论。然而正是由于中毒途径的隐匿，常常给诊断带来困难，让治疗失去时机。例1中，一个27天的新生儿，.由于家属的过失，由这种奇特的途径导致有机磷农药中毒，临床实属罕见。例2为医院中常见的误服药物的病例，但由于患儿本身不能自诉中毒的过程，而活动范围又超出了大人的视线，误服病史就不能及时明确地反映，给诊断带来困难，如此“隐匿性意外伤害”，必须靠儿科急诊医生的细心.耐心，反复询问病史，不厌其烦地重复作体格检查，从患儿家属支离破碎的陈述中，分析有用的资料，在患儿病情的动态变化中及时捕捉有价值的体征。从而作出准确的诊断，提出正确的治疗方案，挽救患儿的生命。
　　例3患儿男5岁自诉咽痛五天，偶伴有轻度的咳嗽，近日厌食，流涎加剧。入院前患儿在当地诊断为“急性扁桃体炎”，用青霉素静脉滴注，但症状不好转。数日后出现发热，体温达39度，入本院时体检发现咽部粘膜有一发亮的金属针样异物，局痳后在直视下取出一1.5公分长的细钢丝。同时继续给予抗感染治疗，一周后，痊愈出院。
　　例4患儿女3周岁患儿因最近十天来，在活动后有吵闹不安而来院作检查，患儿家属坚决否认有外伤史。查体发现：神清。精神好，各种生命体征正常，心脏.两肺检查正常，腹部未发现异常，最后暴露全身检查，才发现在活动右臂时患儿表现为较为明显的反抗状态，随即仔细检查右臂局部，发现右肘关节背侧有一小出血斑点，压迫局部有压痛反应，摄X片发现肱骨下端青枝骨折。
　　讨论2
　　咽部异物往往有一个异物吸入史或进食时呛咳或疼痛史，但例3患儿及家长提供的病史均是正常的进食史，但就在这正常的进食中，却吞下了异物，出人意料。例4患儿家长强烈否认有外伤史，患儿恰恰是由外伤导致了典型的儿童中多发的青枝型骨折。咽部异物和儿童的青枝骨折均属典型意外伤害所致，但却都在数日后才作出准确的诊断，险些酿成大祸或造成严重的后遗症。其原因都是因为造成意外伤害的病因的“隐匿性”所致。
　　临床体会
　　少年儿童是人一生中生命力最强.健康问题最少的阶段，但却是意外伤害的多发年龄段，而且意外伤害的原因可以十分隐匿。据最新研究显示。全世界每年有100多万14岁以下的儿童死于意外伤害，在中国意外伤害占儿童死亡原因总数的26.1%，而且，这个数字还在以每年7%－10%的速度快速增加。（1）
　　作为一名儿科医生，面对的是一个特殊的患者群体，他们一旦发生意外伤害，常常病因十分隐匿，故不能守着老传统，只局限于对小儿意外伤害的治疗作研究，更不能只在知道发生了意外事故才在诊断小儿急诊时想到还有意外伤害的可能，而要主动地仔细询问可能的隐匿病史，认真细心地体格检查，及时发现问题，及早作出诊断。在这还要注意在小儿意外伤害的诊治中，必须考虑一些社会因素，如小儿看护人员的有意隐瞒实情，会直接影响医生的判断。因此，如要做一名高明的儿科大夫须要将小儿的意外伤害，看成是一大类疾病甚至是社会问题来研究，深入探讨那些对小儿易造成意外伤害，而途径又十分隐匿的因素，把预防和临床结合起来，既研究抢救技术，又研究小儿意外损伤的流行病学状况.危险因素识别.报告系统和控制措施。并力排干扰我们诊治的社会因素。为这类特殊患儿造福。