2000年4月至2005年2月我院采用静吸复合硬膜外麻醉施行胸腔内手术124例。现报告如下：
1. 资料与方法
1.1临床资料本组124例中，男68例，女56例，年龄26~71，平均（48.44±15.5）岁，ASA分级Ⅰ~Ⅱ级，病种：肺癌、肺结核、食管癌、自发性气胸、喷门癌、胸部外伤、严重支气管扩张、胃底、喷门及纵隔肿瘤。术前伴高血压10例，冠心病6例，慢性阻塞性疾病2例。
1.2麻醉方法先行T6～7硬膜外腔穿刺，头向置管3cm,试验量用2﹪利多卡因、0.5%布比卡因（1：1）混合液3～5ml，全麻诱导前再注入混合液5～8ml，以硫喷妥钠（5～6mg/kg）、芬太尼（0.2mg）、琥珀胆碱（1.5～2mg/kg）或异丙酚（2～2.5mg/kg）、芬太尼（0.2mg）、阿曲库胺（0.3~0.6mg/kg）静注快速诱导气管内插管，以10%葡萄糖溶液500ml、芬太尼0.5mg、琥珀胆碱500mg复合液静滴或异氟醚吸入，芬太尼静注进行麻醉维持，手术全过程控制呼吸，按需硬膜外腔追注局麻混合液3~5ml,手术结束前20分钟停滴全麻复合液，手术结束后，硬膜外腔注射0.5%布比卡因4~6ml，施行术后自控硬膜外镇痛（PCEA）。
1.3临床观察分别于硬膜外阻滞前、诱导前.、开胸、关胸、拔管后5分钟测定收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、呼吸频率(RR)、潮气量（V）、脉搏血氧饱和度（SPO2），观察停止麻醉后的呼吸及意识恢复时间，呼吸完全正常时间及拔管时间。数据用方差分析配对比较，检验处理，P﹤0.05为有显著性差异。
2.结果124例胸腔内手术麻醉前后的临床观察结果
麻醉前后的临床观察结果（x±s）
2.1 DBP.HR 于手术全过程平稳，气管导管拔出10分钟后，RR略低于硬膜外阻滞前及诱导前值，P﹥0.05，开胸时SBP与麻醉前值有显著性差异，P﹤0.01.
2.2自主呼吸恢复时间为（18.75±12.09）分钟，意识恢复时间（22.92±8.97）分钟，拔管时间为（38.29±14.43）分钟，1例于拔管后5分钟出现呼吸停止，经再予插管后送苏醒室，继续呼吸支持1小时后把管，无后遗症。
2.3术后随访2天，除2例，用曲马多100mg,3例用哌替啶50mg止痛外，余均未用任何麻醉性镇痛药。
3讨论
3.1常用的静脉普鲁卡因麻醉或静吸复合全麻，易因血药浓度比较难合理调控，麻醉深度不易掌握，麻醉中常有知晓及血小板凝集.心肌抑制或血粘度升高等弊病[1]。本法在改变复合液基础上，兼用硬膜外与全身麻醉的长处，使麻醉效果增强。据报道，胸段硬膜外阻滞或全麻硬膜外复合麻醉，可改善冠心病（CAD）患者氧供需平衡及缺血区室壁功能，控制心绞痛，减少CAD的潜在危险[2]，本文观察到老年人并未出现MAP大幅度下降，有人证实SV（每搏量）.CO（心输出量）仍能保持阻滞前水平或有增加[2，3]这可能与心脏后负荷降低.硬膜外用药量相对偏小，严格控制平面有关。即使血压降低，通过及时补液也容易恢复。心肌血流灌注可保持正常，心率.心律无明显变化。有人报道，阻滞平面若超过T5以上，则右房压.肺动脉平均压可明显降低，可能产生不利影响。对严重冠心病或心功能明显减低患者，若采用本法，硬膜外麻醉的剂量应严格控制，掌握分次小量用药，严防血压下降和心肌舒缩功能抑制。
3.2本组静脉复合液中含有芬太尼，有术后呼吸抑制的顾虑。但本组患者，停滴后平均18分钟左右出现自主呼吸，23分钟左右意识逐渐恢复，32分钟左右RR及T.V均接近正常水平。因此认为一般只要在手术结束前20分钟停止滴复合液，可不发生呼吸抑制，且也不会因停药过早而出现疼痛.躁动等现象。
3.3术后疼痛常明显影响通气功能，致血氧饱和度过低，有潜在危险，对老年人的影响尤为明显。胸段硬膜外腔镇痛（TEA）虽不能逆转术后膈肌功能减弱，但对改善呼吸功能，保持血氧饱和度接近正常的功效尤为显著。推测这与并用TEA可减少全麻药用量，致术后残余作用小有关。本组还观察到，拔管后10分钟及术后48小时内的SPO2均高于麻醉前水平。从而起到“先发”阵痛的效应。总之，采用静吸复合硬膜外联合麻醉实施胸腔内手术具有麻醉可靠.改善冠脉血流.苏醒迅速.便于术后镇痛等较多优点，在临床上可广泛应用。
参考文献
1 方志源，王惠伯，田家骏等。中胸段硬膜外阻滞对老年人循环功能的影响。中华麻醉学杂志，1987；7（4）:214~216.
2 邓建中，院建春。胸段硬膜外阻滞复合全麻对冠心病患者术中血流动力学及S-T段的影响。中华麻醉学杂志，2000，29（9）：564~565。
3 王建，王泉云，田奇等。全麻复合硬膜外阻滞对血流动力学的影响。中华麻醉学杂志，2000;29(10):245~246.
