经内镜放置胆道内支架治疗恶性胆管梗阻疗效观察

　　[摘要]目的:观察经内镜放置胆道内支架胆汁内引流术治疗恶性胆管梗阻的疗效。方法:对10例恶性胆管梗阻患者,采用内镜下放置内支架术(ERBD),选择8.5Fr内支架并根据病灶狭窄长度选择引流管的长度。对3例事先进行了乳头括约肌小切开。结果:10例胆道梗阻患者行ERBD成功8例,成功率80%,生存期6-9个月,平均6.6个月。结论:经内镜胆管内引流术具有创伤小,并发症少,效果满意等优点,对恶性胆管梗阻患者是一种安全实用的姑息性治疗手段。
　　[关键词]胆管梗阻;内镜;引流
　　我院2001年10月-2004年8月对10例恶性胆管梗阻患者,采用内镜下放置胆道内支架胆汁内引流术(ERBD),现分析如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料:本组男6例,女4例,年龄55-74岁,平均67.5岁,均有不同程度的黄疸,部分病人有发热、腹痛、恶心、呕吐或消瘦、皮肤瘙痒。全部病人根据B超、CT及ERCP,结合临床表现及实验室检查,部分经手术及病理证实。壶腹部癌4例,胆总管癌3例,肝门部癌2例,胰腺癌1例。
　　1.2器材与方法1.2.1器材:内镜用OlympusJFIT-20型,活检孔道3.2mm;内支架选用聚乙烯材料内支架,外径8.5Fr,据病变位置及长度选用支架长度为7cm、9cm、12cm。
　　1.2.2方法:常规ERCP后,确定病变的性质、部位、胆总管狭窄段的长度。根据狭窄段长度选择引流管长度,通常选择8.5Fr内引流管,引流管的长度应超出病灶两端1.5cm。ERCP造影成功后从造影管末端插入导丝,须越过狭窄段达肝内胆管,沿导丝送入胆道三级逐段扩张器扩张狭窄部后,再沿导丝放入胆道支架及推送器,将内支架缓慢推入胆道达狭窄部位,内支架乳头外留1.5-2.0cm,其中3例进行了乳头预切开.
　　2结果
　　术后观察血常规、血清胆红素及肝功能变化。疗效判定:以减黄为目的而引流者在引流后2-3周内黄疸消退,胆红素接近正常者(20μmol/L)为疗效满意;合并胆管炎者3天体温正常,1周症状消失。本组10组,ERBD成功8例,成功率80%,生存期5-8个月,平均5.6个月。本组8例均放置8.5Fr内支架,其中3例将乳头小切后放置成功。壶腹癌、胆管癌及胰腺癌,因胆管狭窄,中断、移位等插管相当困难。本组3例放内支架前做了乳头小切开,其中1例胰腺癌第一次插管仅胰管显影做了乳头预切开,数日后再次进镜插管时见胆汁溢出,放置内支架成功。放置内支架2例未成功者，主要是因插管造影胆管未显影或胆管显影而导丝不能插入而失败。有1例在放置支架五个月时发生胆管炎,经抗炎治疗腹痛缓解,黄疸消退。
　　3讨论
　　内镜下胆管内引流术(ERBD)又称内镜下胆管支架置入胆汁内引流术,适应症包括恶性和良性胆道梗阻,如壶腹部肿瘤、胆总管或肝总管癌、胆囊癌、胰头癌、转移癌阻塞压迫,其引流效果显著。本组恶性胆道梗阻放置内支架成功率80%,用于减黄目的的疗效满意率为100%。理论上7Fr支架的内径已足以满足最大胆汁生理量的需要,而实际应用中,小口径支架极易阻塞,需频繁更换,一般7-8Fr支架1月内发生阻塞机会接近1/3。在现有的内镜条件下,最大可放12Fr的支架,但有人通过比较发现10Fr和12Fr的支架间通畅期限无显著差异,加之后者放置时操作困难,因而目前普遍推荐10Fr支架。但我院内镜为纤维十二指肠镜，工作通道为3.2mm，因此，限制了内支架的选择，本组病例均使用了8.5Fr内置架。龚彪等报道[2],用7-8Fr内支撑管早期胆管炎并发率高达30%,后改用薄壁9Fr内支撑管,早期胆管炎明显减少。本组在3.2mm工作通道的纤维内镜置入8.5Fr内支撑管置入方便,早期无胆管炎发生,与文献报道一致。对胆管狭窄程度重,狭窄长度长,我们事先做了乳头小切开,并用胆道扩张器先行胆道狭窄部位扩张,这样有利于内支架的置入。本组1例胰腺癌患者第一次插管造影仅胰管显影,做了乳头预切开数日后再次插管时见乳头胆汁溢出,放置内支架成功。提示乳头插管确有困难者做乳头预切开,有助于再次插管成功。鼻胆管引流术(ENBD)操作简单,便于观察,特别适合于合并化脓性胆管炎的病例,但不适合有食道静脉曲张的病人,且长期外引流可引起胆汁大量丢失和水电解质紊乱,故仅作临时性引流[3]。金属支架引流术(EMBD),通畅期略长,但不易取出。肿瘤易从支架的网眼中长入,仍有一定的阻塞率,且价格十分昂贵[4]。恶性胆道梗阻性黄疸病人,大多高龄,插管困难大,耗时多。加之镇静剂使用,易出现严重的低氧血症、心脑血管意外等,治疗时要密切观察,必要时麻醉监测。内镜胆管引流术具有创伤小,并发症少,效果满意等优点,对于恶性胆管梗阻病人,是一种安全实用的姑息性治疗手段,可解除病人的黄疸,改善全身状况,提高生活质量,为后续治疗创造条件,有条件的单位可作为首选的姑息治疗方法。
　　[参考文献]
　　[1]苏鲁.消化内镜手术彩色图谱[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2000.157-158.
　　[2]龚彪,等.经内镜胆管引流术375例评价[J].中华消化内镜杂志,1997,14(2):77-79.
　　[3]胡冰,周岱云,龚彪,等.鼻胆管引流的应用及疗效分析[J].中华消化杂志,1996,16(2):91-93.
　　[4]胡冰,周岱云,龚彪,等.经内镜放置金属胆道支架24例的体会[J].内镜,1996,13(2):70-73.