Ⅲ期肺癌适形放疗与常规放疗结合治疗疗效分析

　　【摘要】目的:Ⅲ期肺癌立体适形放疗的研究.方法:36例Ⅲ期非小细胞癌常规放射治疗38～40Ｇｙ(平均39Ｇｙ)后的残留病灶再行适形放疗，肿瘤单次处方剂量平均为2Gy/次,每周5次,总照射剂量20～35Ｇｙ。结果:近期肿瘤退缩率分别为ＣＲ33.3％(12/36)、ＰＲ52.8%(19/36)、ＮＲ8.3%(3/36)和ＰＤ5.6%(2/36),总有效率(ＣＲ+ＰＲ)86.1%,1年生存率分别为69.4%(25/36)。急性放射性肺炎Ⅰ～Ⅱ级22.2%(8/36),Ⅲ级5.6%(2/36),Ⅳ级0(0/36)。急性放射性食管炎Ⅰ～Ⅱ级27.8%(10/36),Ⅲ～Ⅳ级0(0/36)。骨髓抑制Ⅰ～Ⅱ级25%(9/36),Ⅲ～Ⅳ级2.8%(1/36)。晚期放射性肺损伤Ⅱ级1例。结论:对Ⅲ期非小细胞肺癌常规放疗后再行适形放疗局部加量照射,患者可耐受,疗程短,提高肿瘤控制率,延长生存期,是局部剂量升级的有效方法。
　　【关键词】非小细胞肺癌，适形放疗
　　放射治疗是治疗局部中晚期肺癌重要手段之一。在放射治疗过程中,由于肿瘤内乏氧细胞的存在,放射敏感性降低,明知肿瘤未控或残留,但由于肿瘤周围正常组织和器官(肺、脊髓和食管)照射剂量的限制,无法继续追加放射剂量,限制了放疗剂量的提高,导致肺癌患者局部控制率降低,影响生存率。三维适形放疗(3ＤＣＲＴ)技术改善了肿瘤靶区与周围正常组织和器官之间的剂量关系。我们采用3ＤＣＲＴ技术对36例Ⅲ期非小细胞肺癌常规放疗后局部用适形放疗加量照射进行临床研究。
　　1材料与方法
　　1.1临床资料
　　自2004年3月~2005年8月,36例经纤维支气管镜组织学或痰细胞学证实,均为非小细胞肺癌(NSCLC)。全部患者均行胸部Ｘ线片和ＣＴ或ＭＲＩ检查,KPS≥70分,临床分期按UICC(1997年)分期标准,ⅢＡ期16例,ⅢＢ期20例。男28例,女8例,中位年龄59.0岁(38～80岁)。
　　1.2治疗方法
　　采用美国瓦里安直线加速器6ＭＶＸ线前后对穿野照射,照射范围包括原发灶、同侧肺门及纵隔淋巴引流区,2Ｇｙ/次,5次/周。照射剂量38～40Ｇｙ,平均39Ｇｙ。然后采用立体定位固定系统行ＣＴ定位扫描,层厚及层间距3～5ｍｍ。影像资料通过计算机工作站输入三维治疗计划系统,结合肺窗和纵隔窗确定肿瘤靶体积(ＧＴＶ)和计划靶体积(ＰＴＶ),根据ＰＴＶ的轴向、冠状及矢状切面形状,确定等中心点位置及入射线束方向,选择5～6个共面或非共面线束野,并制作出与该线束野投向肿瘤形状一致的铅挡块,取90～95%等剂量线覆盖ＰＴＶ。采用6ＭＶＸ线立体定向同步挡块法,行适形性追加放疗，肿瘤边缘单次处方剂量2Ｇｙ/次,每周5次，加量总照射剂量为20～35Ｇｙ。用剂量—体积直方图(ＤＶＨ)优化和评估治疗方案。控制脊髓、食管、气管受照射剂量在安全范围内。
　　1.3评价标准及统计方法
　　早期及晚期放射毒副反应按美国肿瘤放射治疗协作组和欧洲癌症研究中心(ＲＴＯＧＥＯＲＴＣ)标准评分[1]。近期疗效按治疗后2~3个月ＣＴ影像学检查肿瘤退缩情况与疗前比较,完全缓解(ＣＲ)为肿瘤完全消失至少维持4周;部分缓解(ＰＲ)为肿瘤消退≥50%至少维持4周无新病灶出现;无变化(ＮＲ)为肿瘤消退<50%或增大≤25%;病变进展(ＰＤ)为肿瘤增大>25%或新病灶出现。ＣＲ和ＰＲ为有效,ＮＲ和ＰＤ为无效，生存率采用直接法计算。
　　1.4结果
　　1.4.1早期放射毒副反应：急性放射性肺炎Ⅰ～Ⅱ级22.2%(8/36),Ⅲ级5.6%(2/36),Ⅳ级0(0/36),急性放射性食管炎Ⅰ～Ⅱ级27.8%(10/36),Ⅲ～Ⅳ级0(0/36),骨髓抑制Ⅰ～Ⅱ级25%(9/36),Ⅲ～Ⅳ级2.8%(1/36)。经对症处理后均能耐受，晚期放射性肺损伤Ⅱ级1例。
　　1.4.2近期疗效和生存率：所有患者均1年随访,随诊率100%(36/36)，疗后2～3个月肺部ＣＴ影像学检查近期肿瘤退缩率,分别为ＣＲ33.3%(12/36)、ＰＲ52.8%(19/36)、ＮＲ8.3%(3/36)和ＰＤ5.6%(2/36)，总有效率(ＣＲ+ＰＲ)86.1%,1年生存率为69.4%(25/36)。
　　1.4.3治疗失败和死亡原因：在所有研究的36例患者中,共死亡23例，其中死于局部复发或未控8例占22.2%(8/36)，死于远处转移(主要是骨、脑和肝)15例占41.7%(15/36),死于大咯血、心血管疾病及放疗后放射性肺炎1例。
　　2讨论
　　放射治疗是治疗局部晚期非小细胞肺癌(ＮＳＣＬＣ)的主要手段。ＮＳＣＬＣ治疗失败的主要原因是局部复发(或未控)和远处转移。局部肿瘤照射剂量不足是常规放疗技术治疗肿瘤失败的原因之一,提高放射治疗剂量,可提高局部控制率,部分研究显示肿瘤局部控制者比未控制者转移率低,生存率高[1-2]。有资料显示,完全杀灭直径为5ｃｍ的肿瘤病灶,需要80～90Ｇｙ,甚至更高[3]。而常规放射治疗受靶区周围正常组织耐受量的限制,无法达到这一剂量要求。Takahaski率先提出了适形治疗(conformaltherapy)的设想,并逐步发展为3ＤＣＲＴ。3ＤＣＲＴ在提高靶区照射剂量的同时,降低靶区周围正常组织和器官照射剂量。我们采用3ＤＣＲＴ技术对Ⅲ期NSCLC常规放疗后局部加量照射,疗效满意,总有效率86.1%，1年生存率为69.4%.。与王颖杰等〔4〕报道的67.0％1年生存率大致相仿，5年生存率有待进一步随访。急性放射性毒副反应经对症治疗后均能耐受，晚期放射性毒副反应为放射性肺纤维化1例,在治疗后5个月发生。在死亡因素分析中,死于局部复发或未控占22.2%,死于远处转移占41.7%,提示3ＤＣＲＴ虽然具有较高的局部控制率,但有相当比例的患者由于远处转移而导致治疗的失败。所以在患者一般状态允许情况下联合化疗可望进一步降低转移率和提高疗效。综上所述,通过治疗36例的临床观察，三维立体适形放射治疗技术对于提高肿瘤剂量，减少肿瘤周围其正常组织受量，有其独特的优势,3ＤＣＲＴ技术能有效地起到局部加量的作用,明显提高局部控制率和生存率,减少失败率，疗程短,无明显的副作用,是一种安全、有效的治疗手段。
　　【参考文献】
　　[1]傅小龙,蒋国梁,王丽娟,等.局部控制在非小细胞肺癌非手术治疗中意义的探讨[Ｊ].上海医学,1996,19(10):559-562.
　　[2]王绿化,殷蔚伯.非小细胞肺癌的放射治疗进展[Ｊ].中国肿瘤,2001,21(2):93-96.
　　[3]于金明,于甬华,郭守芳,等.后程立体定向放射治疗Ⅲｂ期肺鳞癌Ⅰ期临床实验[Ｊ].中华放射肿瘤学杂志,2001,10(2):94-96.
　　[4]王颖杰,王绿化,王鑫,等.91例非小细胞肺癌三维适形放疗的临床分析.中华放射肿瘤学杂志.2005.14:241－244.