小剂量氯胺酮咪唑安定辅助硬膜外下剖腹产手术的临床探讨

　　[摘要]目的：对比观察剖腹产选用连续硬膜外麻醉时，辅助麻醉用药镇静及对牵拉反应抑制效果。方法：选择行剖腹产手术产妇60例在硬膜外麻醉效果满意后，随机分两组各30例。I组：哌替啶50mg，异丙嗪25mg单次静注。II组：氯胺酮28.5mg，咪达唑仑1.42mg单次静注。分组记录用药前，1min，5min，15min及术毕产妇SpO2、RR、HR、MAP值；记录手术时间、术毕苏醒例数、术中恶心躁动例数；记录术毕产妇OAA/S评分；记录新生儿娩出时Apger评分。结果：两组术中镇静、抑制牵拉反应效果均满意。两组RR、BP、HR、SpO2均平稳；术毕两组OAA/S评分均为4-5分；新生儿Apger评分均正常。结论：两组方法效果确切，对产妇和新生儿安全。
　　
　　[关键词]硬膜外，剖腹产，镇静，牵拉反应
　　
　　硬膜外麻醉用于剖腹产手术因不能完全阻滞内脏神经，常有牵拉反应的发生，加上病人术中情绪紧张等因素，常常需要加用辅助用药，传统上多用哌替啶
　　异丙嗪等。本研究探讨小剂量氯胺酮咪达唑仑作为剖腹产选用连续硬膜外麻醉时的辅助麻醉用药，结果表明对产妇循环系统和呼吸系统干扰轻，对新生儿呼吸影响小，作用时间适中，产妇术毕清醒。具有简单实用，安全方便，易于掌握等特点，现报道如下。
　　资料与方法
　　1.1资料和方法选择行剖腹产手术产妇60例，无妊高征并发症，ASAⅠ至Ⅱ级，年龄21-36岁平均年龄26.5±4.7岁，体重59-71kg，平均体重65.2±6.3kg。术前常规用鲁米那0.1，阿托品0.5mg肌注。产妇入手术室后开放静脉，监测无创动脉血压、呼吸、脉率及脉搏氧饱和度。选用连续硬膜外麻醉，取L1-3间隙穿刺置管，局麻药使用1.3％利多卡因0.166％左布比卡因合剂，麻醉平面控制在T8-C0水平。在硬膜外麻醉效果满意后，分组静脉辅助麻醉用药。以应用不同辅助静脉用药而随机分两组各30例。Ⅰ组：哌替啶50mg，异丙嗪25mg单次静注。II组：选氯胺酮100mg/2ml和咪达唑仑5mg/5ml混合配制成7ml，以2ml(氯胺酮28.5mg，咪达唑仑1.42mg)单次静注。分组记录用药前，1min，5min，15min及术毕产妇SpO2（脉搏血氧饱和度）、RR（呼吸频率）、HR（脉率）、MAP（平均动脉压）值；记录手术时间、术毕苏醒例数、术中恶心躁动例数；记录术毕产妇OAA/S评分（见表1）[1]；记录新生儿娩出时Apger评分。
　　
　　表1OAA/S评分标准
　  
　　
　　1.2统计学方法
　　所得资料以均数（χ）、标准差（S）表示，用t检验或卡方检验进行统计学处理。
　　
　　结果
　　各组病人手术期间BP、HR、SpO2、RR变化对比无显著差异（P＞0.05，见表2）。
　　各组相关记录结果见表3。
　　
　　表2术中各时段BP、HR、SpO2、RR值比较(χ±s)
　
　　镇静开始后组间比较P>0.05
　　
　　表3各组相关记录结果（n=30）
　　
　　
　　两组术中镇静、抑制牵拉反应效果均满意。两组RR、BP、HR、SpO2均平稳。术毕两组OAA/S评分均为4-5分。两组新生儿Apger评分均正常，表明对新生儿呼吸无影响。两组对产妇循环系统和呼吸系统干扰轻，对新生儿呼吸影响小，作用时间适中，产妇术毕均清醒，OAA/S评分4-5级水平。
　　
　　讨论
　　当剖腹产选用连续硬膜外麻醉时，因产妇精神紧张及手术中牵拉反应等因素，需加用辅助麻醉方法，常见的是静脉辅助麻醉用药，通常以哌替啶50mg、异丙嗪25mg[2]（杜非合剂）静脉注射。我们选用小剂量氯胺酮加小剂量咪达唑仑静脉辅助麻醉的方式，同样可以达到以上目的。
　　咪达唑仑可增强氯胺酮的催眠、镇痛作用，拮抗氯胺酮的升压效应，但不加重氯胺酮的呼吸抑制作用。表明咪达唑仑可增强氯胺酮的麻醉作用，减轻氯胺酮的不良反应而不致增大其毒性，两药配伍组成复合麻醉是合理的[3]。
　　亚麻醉剂量的氯胺酮在区域麻醉中能提供有效的镇静、遗忘和止痛作用，又不抑制病人的呼吸中枢，确保了麻醉实施中的呼吸功能相对稳定[4]。咪达唑仑复合小剂量氯胺酮在区域麻醉时具有良好的镇痛镇和遗忘作用，特点是起效快，代谢时间短、毒性低，可对抗氯胺酮精神症状及肌紧张的副反应，能达到硬膜外麻醉时辅助用药的效果。而氯胺酮的主要副反应是引起精神症状，以年轻女性居多，小剂量的咪达唑仑，特别是在低输注浓度下，可有效地减少氯胺酮精神症状的发生率[5]。
　　两组对比应用结果表明，对产妇循环系统和呼吸系统干扰轻，对新生儿呼吸影响小，作用时间适中，产妇神志术毕均处于OAA/S评分4-5级水平。而氯胺酮咪达唑仑药物来源方便，无成瘾之虑，简单实用，安全方便，易于掌握，完全可以应用于选择连硬外麻醉下的剖腹产手术。
　　
　　[参考文献]
　　[1]孙增勤,编著.实用麻醉手册.第二版.北京:人民军医出版社,2001,434
　　[2]刘俊杰,赵俊主编.现代麻醉学.第二版.北京:人民卫生出版社,1998:,643
　　[3]谢伟斌,沈志忠,戴体俊等.咪唑安定对氯胺酮药理效应的影响,1999,19(2):67
　　[4]DrummondGB.ComparisonofsedationwithmidazolamandKetamine:effetsonairwaymuscleactyvity.BrJAnaesth,1996,76:663-667
　　[5]肖文静,邓晓明,罗荣平等.咪唑安定复合小剂量氯胺酮在局部浸润麻醉术中镇静镇痛的研究,中华麻醉杂志2001,(21)7:440-441