卡托普利对稳定型心绞痛患者硝酸甘油而药性的影响

　　摘要目的：观察卡托普利对稳定型心绞痛患者应用硝酸甘油（NTG）耐药性的影响。方法：12例稳定型心绞痛患者，随机分为两组，一组服用卡托普利12.5mg，每日3次，另一组为安慰剂组，2周后，每组病人均用安慰剂贴敷7~8天进行第1次平板运动试验，随后应用NTG贴敷剂，于当日进行第2次平板运动试验，治疗5~7天后进行低时间，且卡托普利组第2、3次的运动试验参数无明显差异。结论：卡托普利能提高运动耐量并预防稳定型心绞痛患者NTG耐药性的发生。
　　关键词：硝酸甘油，心绞痛，卡托普利
　　硝酸甘油（NTG）用于治疗心绞痛的历史已有一个多世纪，如何改善或完全逆转在持续应用NTG时所产生的NTG耐药一直是令心内科医生颇感棘手的临床难题之一。尽管国外学者已提出了几种机制[1]，但目前NTG耐药性的确切机理还不十分清楚。最新报道[2]卡托普利能防止持续应用NTG时NTG耐药的出现，国内尚未见这方面报道，我们对此进行临床验证，报道如下。
　　1资料与方法
　　11病人资料入选对象是患有劳累性心绞痛的住院病人和门诊病人，12例均为男性，年龄54~67岁，体重73kg±10kg。为了使研究标准化，入选对象必须有稳定的运动诱发的心绞痛病史2个月以上，活动平板试验必须因心绞痛而终止。运动试验时心电图上ST段压低至少1mm。
　　排除下列情况的病人作为研究对象：（1）充血性心衰和高血压病；（2）瓣膜病、心肌病、不稳定型心绞痛；（3）3个月内的心肌梗死；（4）严重贫血，肝、肾疾病者；（5）服用β阻滞剂、长效硝酸盐制剂、钙拮抗剂、转换酶抑制剂、利尿剂、血管扩张剂及地高辛者。
　　1．2研究方法随机将病人分成两组，一组连续服用卡托普利12.5mg,每日3次，另一组连续服用安慰剂，14~15天后两组病人应用安慰贴敷剂贴敷7~8天进行第1次平板运动试验，随后应用NTG贴敷剂，于当日进行第2次平板运动试验，治疗7~8天进行第3次平板运动试验（每组均为3次，每次都在早10点，下午3点进行，安慰贴敷剂或NTG贴敷剂，均在早8点贴敷于次日8点更换）。研究期间为了缓解心绞痛可舌下含服NTG，但运动试验过程中不得使用。
　　13运动试验活动平板运动试验使用改良Bruce方案，收缩期血压及心率是在运动前、运动试验期间每隔3分钟、心绞痛发作时和运动终止后即刻进行测量的。在整个运动试验期间用香港美加国际医学仪器公司QUINTONQ4500型电脑平板运动心电图测试仪记录12导联心电图，并连续显示之，J点后60ms测量ST段压低，病人出现典型心绞痛时（简称T1）发出指示，疼痛程度加重达到通常会阻止病人活动时（简称T2）即终止运动试验。
　　14统计学处理各参数以x±s表示，采用t检验。
　　2 结果
　　与安慰剂比较，卡托普利组能明显增加3次试验的运动时间，推迟发生心绞痛和出现ST段压低的时间，见表1~2及图1，卡托普利基础治疗组，用硝酸甘油治疗当天及治疗7~8天后各运动参数无显著差异，见表1。
　　表1运动开始至发生心绞痛的时间（T1）及心绞痛时心率、血压（x±s）
　　对照组卡托普利组
　　10：0015：0010：0015：00
　　第1次试验
　　T1（秒）475±125470±124536±141*544±148*
　　HR（次/分）132±18130±19135±20139±20
　　SBP（mmHg）140±15138±14140±15143±18
　　第2次试验
　　T1（秒）503±130532±136△578±153*608±159*▲
　　HR（次/分）131±18138±20136±21142±22
　　SBP（mmHg）138±14135±14140±15140±16
　　第3次试验
　　T1（秒）488±129480±124571±150*600±158*▲
　　HR（次/分）131±18133±19133±20136±21
　　SBP（mmHg）140±14143±15138±15143±16
　　注：与对照组比较*p＜0.05；对照组内与第1、3次比较
　　△ P＜0.05卡托普利组内与第1次比较▲P＜0.05。
　　
　　表2运动开始至因疼痛须终止运动试验的时间（T2）、（x±s）
　　对照组卡托普利组
　　10：0015：0010：0015：00
　　第1次试验
　　T2（秒）520±135513±134603±150*595±158*
　　第2次试验
　　T2（秒）557±147557±149△641±167655±168*▲
　　第3次试验
　　T2（秒）520±130526±138632±161**655±166**▲
　　注：与对照组比较*P＜0.05；**P＜0.01；对照组内与第1、3次比较△P＜0.05；卡托普利组内与第1次比较▲P＜0.05。
　　3、讨论
　　传统上普遍认为硝酸甘油耐药性是因为持续应用期间使用血管舒张性变弱引起[1，3]。近几年认为神经激素活性和血容量扩张发生于硝酸盐治疗时[4~9]，且这种反应在耐药性方面起作用，但亦有研究结果不支持这些学说。最新观点提出NTG耐药机制与超氧阴离子（O2）增加有关[10]，动物实验发现[10]NTG耐药组的O2含量显著增加，而O2是一种经典的NO灭活物，NO大量失活势必造成NTG耐药。研究发现AngⅡ能激活某些特殊酶使O2生成增加[11]。有证据表明在NTG耐药产生过程中，一方面外周阻力血管对AngⅡ的敏感性增高[12]，另一方面，血浆AngⅡ的水平曾有一过性升高[13]，这两方面可能是NTG耐药时血管组织O2增高的始动环节。根据上述机制可以设想通过应用血管紧张素转换酶抑制剂或AngⅡ的AngⅠ受体拮抗剂来对抗AngⅡ的作用达到阻止或改善NTG耐药。
　　本试验研究结果表明卡托普利有提高运动耐量作用且对稳定型心绞痛患者持续应用NTG有防止耐药性发生的作用，与国外报道相似[2]，故我们主张对心绞痛发作而最佳药物不能控制时或需长期用NTG者可联合用卡托普利以增强疗效。
　　参考文献
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