Burr Hole And Drainage For Chronic Subdural Hematoma
Zhang Lijun
The Eighth Hospital of Baotou，Inner Mongolia，014040
Abstract Objective：Experience and effect of burr hole and drainage for chronic subdural hematoma.Methods：Clinical data of 22 cases treated by burr hole and drainage were analyzed.Results：22 cases recovered and discharged from hospita1.No severe complication occurred.Cranium CT displayed the well-dilated brain tissue.Conclusion：The burr hole and drainage operation for chronic subdural hematoma is very effective，safe，and simple，with minimal complications.
Key words Chronic subdural hematoma；Burr hole and drainage
摘要：目的：探讨锥孔引流术治疗慢性硬膜下血肿的手术经验及疗效。方法：分析锥孔引流术治疗的22例慢性硬膜下血肿患者的临床资料。结果：22例患者痊愈出院，颅脑CT复查示脑组织复张良好，随访中无复发及严重并发症病例。结论：锥孔引流术治疗老年慢性硬膜下血肿的疗效确切，操作安全、简便，并发症少。
关键词：中国当代医药杂志投稿,慢性硬膜下血肿,锥孔引流
2013年对22例慢性硬脑膜下血肿患者采用锥颅置管持续闭式引流治疗，取得满意效果，现回顾如下。
资料与方法
一般资料：男16例，女6例；年龄46～98岁，平均73岁。
血肿部位及量病变都发生在幕上，其中额部8例，额颞部11例，额颞顶部3例。血肿量50～100ml，平均62ml。5例合并脑挫裂伤，1例合并颅骨线性骨折，1例复发。
临床表现：本组均为闭合性损伤。入院时诉头痛5例，呕吐6例，抽搐3例，精神异常、躁动12例，冷漠1例，失神2例，言语障碍5例，近事遗忘7例，智力下降2例，高血压14例。
全部病例经CT扫描确诊，部分患者经MRI检查。血肿呈高密度1例，低密度18例，等密度2例，混杂密度1例，血肿都是单侧，中线结构移位4例。诊断慢性硬膜下血肿，主要表现为颅内压增高，神经功能障碍及精神症状。易误诊为脑肿瘤、脑梗死、脑溢血及神经性头痛。脑血管造影对本病有定位及定性价值。CT扫描几乎可以确诊，对有些等密度改变的血肿诊断较困难，但增强扫描及MRI检查可以确诊。
一般治疗：给予支持疗法和防止并发症治疗，应用止血药物，酌情给予脱水利尿药物，抗癫痫药物，预防性应用抗生素。
手术方法：取不同头部固定，根据CT、MRI扫描所显示的血肿最大层面，避开脑重要结构，确定穿刺点。强化+局麻下使用T形带限位颅锥成功锥孔后，置入带侧孔的硅胶管，将导管送入血肿腔内，置管深度依血肿大小置入3～5cm，导管远端接三通阀门，在密闭状态下经导管缓慢抽取血肿，血肿不必强求一次排尽，以免颅内压过低，引流管置入血肿腔外1/3处，以利脑组织膨出，防止膨出过程中引流管刺入脑组织，停止抽吸后，导管缝线固定于头皮，三通阀门与密闭引流袋或瓶相接。此后2～3天内，定时抽取，冲洗或持续引流血肿，接口用消毒纱布包裹。引流管的出口高度应保持在入口水平稍低（5cm左右）。术后根据每天引流量适度调整引流管的出口高度，引流期间，在不明显增加心肾负担的前提下，给较大量的液体（2500～3000ml），增加血容量和组织膨胀，尽快消灭血肿腔。术后头低脚高位，提高脑部静脉压，使脑组织轻度膨胀，脑灌注，加速硬膜下腔闭合，对减少积气积液有一定帮助。禁用强力脱水剂，防止血肿复发。若血肿较稠厚，除了反复用生理盐水等量冲洗稀释外，必要时也可向血肿腔内注入尿激酶2万～5万U，并夹闭引流管4小时后开放，2次/日，以利血肿液化排出。尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原直接激活剂，它能消除抑制因子对纤溶酶原的抑制作用，因此，能溶解血肿，并且尿激酶无抗原性，对脑组织无导致炎症及出血的作用。在引流量很少或无引流液时，复查头颅CT观察颅内血肿引流情况及导管位置，若残存液较多，可调节导管位置，继续用以上方法排出血肿至基本满意后拔除导管。引流管常需保留2～4天，一般最多不超过1周。夹闭引流管观察2天，无颅内压增高后即可拔管。但在拔管时应注意及时缝合引流管口，避免气体进入颅内，缝合2周后拆线。
结果
脑组织复张良好，且症状改善明显。22例恢复良好，血肿全部或基本消失，其中术后血肿3～7天消失15例，2个月后再发硬模下积液1例，行原位钻孔硬脑膜悬吊，囊腔分隔，分离后置入引流管，恢复良好。术后无颅内积气，无颅内感染，无死亡。
讨论
慢性硬膜下血肿发生原因，绝大多数有轻微外伤史，其血肿较常发生的时间一般是在头部遭受外伤至少3周以后开始出现相应的临床表现，其在颅腔内的解剖位置一般在硬网膜与蛛网膜之间，血肿外围界线清晰。调查研究显示在小儿和老年群体中较为常见，约占颅内血肿的10%，硬膜下血肿的25%[1]。由于该病的慢性起病特点在诊断上具有一定的难度，发生误诊的概率相对较大。患者在外伤后段时间内一般并没有较为明显的临床不适症状，或者只是有轻微的头部不适等，当出现较为明显的临床表现或体征后，患者又常常因为记忆障碍而对既往外伤史描述不清，这对把握关键的诊断依据带来了一定的困难，在某些情况下非常容易被误诊为脑血管意外。此次入组患者在进行CT检查前有15例被误诊（68.2%），其中误诊为脑出血1例，脑血栓9例，蛛网膜下腔出血3例，其他2例。慢性硬膜下血肿以老年人较为常见，因为老年人一般动作迟钝，高级神经中枢功能减退，易致外伤，这其中老年人额前或枕后着力又最为常见。本组病人多数>60岁，所以，高龄是慢性硬膜下血肿一个重要的易患因素[2]。中青年患者以体育活动为外伤原因，也因先天性大脑皮层改变早而形成慢性血肿。本组有14例有高血压病史，说明和高血压致血管硬化有一定关系，同时，也与周围血管病等进行抗凝治疗后有关。现有资料大部分认为，血肿之所以会越来越大，有可能是由患者脑萎缩、颅内压下降、静脉张力增高及凝血机制障碍等导致的。一般情况下血肿为液态，但是也有些情况先为固态。在临床工作中笔者发现，患者是否需要进行手术治疗与环池及鞍上池是否有受压征象有着直接的决定性关系。中脑的解剖位置在环池内，其在网状结构中有着重要的作用，所以该部位的病变会使得患者的意识以及精神状态受到严重影响。在CT显像下如果有慢性硬膜下血肿厚度>1cm，或血肿体积30ml，或侧脑室已经受到明显的压迫致使中线移位等征象的患者，应该进行手术治疗[3]。我国有学者研究发现，颅内高压对于脑基底静脉回流会产生严重的负面影响，如果该影响达到一定的程度则会出现脑血管内血液瘀积，又进一步使脑水肿程度加剧、颅内压进一步升高，加重脑细胞的缺氧，使得预后效果变得不太理想，严重者甚至要进行外科介入减压治疗[4]。进行手术的主要目的并不是把病灶处血肿清除，而在于减压和打破囊肿平衡。随着科学技术的不断发展，外科治疗逐渐向微创式介入治疗发展，由于该类疾病在老年人中较为常见，但是老年患者经常伴有一些其他的躯体器质性疾病，机体的抵抗能力、恢复能力较差，对于手术的耐受程度较弱，此时微创手术就能很好地解决此类问题，试行穿刺术患者只需承受一次性5mm直径点状损伤，对患者造成的机体损伤较小，使用该方式治疗老年慢性硬膜下血肿已经成为既简捷又安全的治疗方式。既往研究结果表明，传统的开颅手术治疗患者痛苦大、术后复发率高，而介入式细孔穿刺引流术手术创伤小，血肿形成后，局部过度纤维蛋白溶解使血肿液化，可通过细引流管流出，手术微创化，操作快，患者痛苦小，有明显的优越性，对血肿可以彻底进行引流。但是该手术方式亦存在一些不足之处，如有发生部分血肿残留的可能，中线复位不良等并发症。造成该后果可能有以下原因：患者年龄较大，大多有不同程度的脑萎缩，限制术后脑膨出复位，且血肿未能完全清除并长期存在致使其膜增厚，这对脑室中线的复位造成一定的负面影响等，以上诸多情况都可以导致血肿残留，脑室受压，中线偏移恢复不彻底。而锥孔引流术后颅压骤降可导致桥静脉断裂，慢性硬膜下血肿外包膜新生毛细血管丰富，非直视下损伤出血止血不彻底，板状静脉出血回流入血肿腔是慢性硬膜下血肿迟发继发出血的主要原因，故术中颅锥与引流管直径相匹配。引流管过于粗硬可导致血肿包膜及脑皮层损伤，引起新的硬膜下血肿，故最好选用质地较软的硅胶管，以管径为5mm硅胶管为宜，3例血肿于3～5天内吸收，可能与出血量不多，此类患者又常合并有脑挫伤，局部的蛛网膜破损，经脑脊液循环冲洗后稀释，血液黏稠度降低后经蛛网膜颗粒吸收有关[5]。囊肿为分隔型，囊腔内有多量纤维隔膜，腔-腔之间并不完全相通；一旦明确诊断，则应在包膜形成之前尽早引流，才能获得最佳效果。
总之，应用锥孔钻颅置管持续引流治疗慢性硬膜下血肿，手术创伤小，操作简单，易固定，密闭性好，不易感染，引流效果明显，特别是能在保持颅压平稳的情况下，对血肿进行连续引流，又可通过注入尿激酶对凝血块进行液化。术中为密闭操作，避免了颅内积气，脑复位满意，简化了颅内血肿的治疗步骤，突破了对年龄及身体状况的限制，患者恢复快，宜在基层医院推广应用。
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