早期复极综合征表现胸痛13例及鉴别诊断分析

　　早期复极综合征(ERS)临床表现胸痛少见,而表现胸痛者易误诊为变异型心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎等心脏急症。为了减少误诊误治，特对本院收治、资料较完整、表现明显胸痛的单纯早期复极综合征确诊患者13例进行总结报告，加深对本病的认识，进一步探讨其鉴别诊断方法。
1临床资料
单纯ERS表现胸痛患者13例，男11例，女2例。年龄19～４２岁。表现心前区针刺样痛9例，闷痛3例，胸骨后酸痛1例，其中向左肩及后颈部放射痛1例。胸痛前有情绪激动史5例,劳累史2例，感冒史１例。胸痛伴心悸、胸闷6例，出汗、面色苍白３例，咽干1例,恶心呕吐２例，紧张焦虑５例。有类似胸痛史２例，曾分别误诊为变异型心绞痛、冠心病心绞痛。入院初步拟诊：变异型心绞痛4例，急性心肌梗死超急期2例，急性心包炎1例，右束支阻滞伴胸痛1例，ERS表现胸痛5例。每例均予动态心电监测、心脏X线、心脏彩超、心肌酶学及血糖、血脂、血电解质、等检查，均显示无异常。
心电图及运动试验：13例均为窦性心律（5２～79次/分），均见J点抬高伴ST段凹面向上（弓背向下）抬高0.1～0.4mV，以V2～V5多见，2例同时伴Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高0.05～０.1mV。ST段抬高导联T波呈对称性高耸，最高达1.6mv，部分ST-T融合,其对应导联无ST段压低。3例见R波下降支粗钝或有切迹。1例偶发房性早搏，2例偶发室性早搏,1例心动过缓。1、2、4、6、12小时复查心电图示上述改变稳定无演变。13例采用床边下蹲运动试验，根据心电图特征、心肌酶学、心脏超声等检查确诊ERS后记录全导联心电图，嘱患者床边快速下蹲30次，即刻重复全导联心电图对照。10例即刻见原抬高ST段、高耸T波回到等电位线，3例接近回到等电位线，未见ST段回降至等电位线以下，全组均于运动试验后10min内ST-T恢复至原抬高状态。
上述病例分别给予钙拮抗剂、β-阻滞剂、硝酸酯类片剂、阿斯匹林、镇静剂、止痛剂、刺五加、激素等处理，确诊早期复极综合征胸痛后给予硝酸甘油静脉滴注（10～20μg/min），11例胸痛缓解，缓解所需时间1.2～5.5h,平均3.5h，2例加度冷丁肌注缓解。随访8例，仅1例再发胸痛，经门诊处理缓解。
２讨论
ERS可发生在任何年龄，但多见于运动员及青年男性，其心电图诊断标准不断完善，普查检出率不断提高，从原来的1%～2.5%提高到6%～8%。ERS是心脏复极过程中的一种电生理变异,无器质性病变。其心电图表现为在QRS降支与ST段连接部位出现抬高的J点，ST段抬高伴T波对称性增高，抬高的ST段随心率增加而下降。大部分ERS病人无任何症状，少数病人表现为：头晕、疲劳、失眠，胸闷、心悸，心前区不适、疼痛，有时可向左肩、左臂放射。ERS心律失常发生率为20%-40%，可出现各种心律失常，但以心动过缓、早搏多见，也可出现心房颤动、室上性心动过速和室性心动过速，罕有心室颤动。运动试验ST段回复至等电位线有助于ERS的鉴别诊断。主要易误诊为：变异型心绞痛、急性心肌梗死超急期、急性心包炎、Brugada综合征等。
ERS的心电图诊断条件是:(1)ST段呈凹面向上型抬高,以V2～V6导联常见,V3～V4导联最为显著,抬高振幅0.1～0.4mv,Ⅱ、Ⅲ、avF可同时出现,对应导联无ST段压低;(2)有胚胎型J波或明确的J波,如J波明显,很象r′,当出现于V1导联时,可能误诊为右束支传导阻滞;(3)部分J点不明确而呈R波降枝粗钝;(4)胸导联QRS波可能有快速过渡区,如由rS突然变为Rs,常有逆钟向转位;(5)T波高大对称。上述心电图改变可长期存在，有时可消失又复出现，运动后或静滴异丙肾上腺素可能消失。
ERS出现明显胸痛者少见，心电最主要表现为J波明显，ST段抬高多小于０.5mv。QRS波群形态、电压改变较少见（部分J点不明确者呈R波降枝粗钝）。而急性心肌梗死超急期主要表现为明显胸痛症状（达８６％），ST段明显抬高大于０.5mv常见（达８０％），伴心律失常多见（达８３％），QRS波群增宽切迹、低电压常见。上述特征及心电、心肌酶的动态变化有助于与急性心肌梗死相鉴别。
本组患者不符合急性心肌梗死的理由：（１）心电图ST段抬高小于０.5mv，无急性心肌梗死的动态演变过程；（２）发病后数小时至数天,血清心肌酶无增高,TnT阴性;（3）大部分患者无冠心病易患因素；（4）临床经过良好，心律失常少见且较轻，未出现心功能不全。
与变异型心绞痛鉴别,其诊断要点是：胸痛发作或加重时（1）心电图示有关导联ST段抬高，与之相对应导联ST段可压低，缓解后ST段可回到原来状态；（2）服用扩冠药物有明显效果；（3）常出现心律失常。
鉴别是否合并普通心绞痛，其鉴别要点是：（1）运动试验时单纯ERS者ST段可下降到等电位线甚至全部心电图特征消失，运动停止后大约10分钟心电图特征又可出现；若合并冠心病，ST段可降到等电位线以下0.1mv；（2）如有胸痛，服用扩冠药物后单纯ERS患者无效，而合并冠心病者有效;（3）少数患者上述方法仍不能确诊时可进行放射性核素灌注显像或作冠状动脉造影检查。
Brugada综合征的心电图表现与ERS不同，常表现为右束支传导阻滞，并且在右心导联（V1～V3）出现抬高的J点，随后伴下斜型ST段抬高（呈拱形）及倒置的T波，患者多伴有严重的室性心律失常有时甚至会猝死。通过位置和图形可以鉴别ERS与Brugada综合征的ST段抬高。ERS的ST段抬高通常发生在V2到V6导联，且弓背向下、J点顿挫和T波直立；而Brugada综合征的ST段抬高仅限于右胸导联，且呈缓慢向下，T波倒置。在电生理方面，ERS和Brugada综合征具有某些共同的药理和神经调制机制。如同Brugada综合征一样，异丙肾上腺素可以减低甚至消除ERS的ST段抬高，而普萘洛尔则增加ST段抬高的幅度。过去常认为ERS是良性的，但近年有研究显示ERS与Brugada综合征两者之间密切相关：在一些实验模型中，ERS的心电图特征可转化为Brugada综合征的心电图特征，虽然未能解释这种变化的原因，但研究者认为ERS也许不象过去认为的那样仅为良性改变，ERS患者也具有相当的危险性。
ERS一般不需要特殊治疗，伴胸痛者可予一般止痛剂，口服硝酸酯类无效，胸痛严重者可予硝酸甘油静滴及度冷丁肌注，缓解胸痛疗效迅速，无不良反应。