肾移植术后补液量的监护

　　关键词：肾移植；补液量；监护

随着肾移植外科技术的日益成熟，肾移植被更多的尿毒症病人所接受。肾移植术后早期补液量的调节是提高肾移植成功率的重要环节之一。我科在1998年12月~2004年2月已进行尸肾移植术15例，对术后早期病人水、电解质平衡问题进行密切的观察、评估和调整，获得满意的效果。现将监护体会报告如下。
1临床资料
本组15例，男性10例，女性5例，年龄17~52岁，平均年龄40岁。术前血透15例；术后多尿8例，正常尿量4例，少尿2例，无尿1例。
2术后病人早期补液量的管理
2.1多尿期病人补液量的监控体会
2.1.1量出为入，保持出入量基本平衡
肾移植术后72小时内患者因术前水、钠潴留和早期移植肾功能不全而进入利尿期，尿量每小时50~500ml不等，多尿病人只有正确掌握输液的量、速度和顺序，才能防止电解质紊乱。采取补液的原则是多出多入，少出少入。根据尿量调节补液的速度和量，后1小时的补液量与速度依照前1小时排出的尿量而定，切忌大起大落。如果每小时尿量小于200ml时，输入量为尿量的全量；每小时尿量200~500ml，输入量为尿量的2/3~3/4；每小时尿量大于500ml时，输入量为尿量的1/2[1]。一般液体除治疗用药外，以糖和盐交替补给。当每小时尿量大于300ml时，应加强盐份的补充，盐与糖的比例为2：1。24小时出入量差额不能超过病人人体质量的1/30（即1500~2000ml），但术后24小时不宜减少输液量，因为移植肾无神经支配，对血流灌注量调节极差，减少输液量容易诱发肾小管坏死[2]。
2.1.2密切观察患者情况，防止脱水及水肿
肾移植术后72小时内大量补液，根据临床表现和体征，正确评估补液量，速度与量掌握不好极易发生脱水，应及时调节补液速度和液体种类，以纠正脱水或水肿。（1）脱水的临床表现为轻度脱水时，可有轻度的口渴。脱水进一步加剧，患者除口渴外，还可出现唾液少，唇干燥，皮肤松弛，汗液少，尿量少，颜色深，眼眶下陷。（2）水肿的临床表现为球结膜水肿，四肢远端水肿，继而出现脉快、颈静脉怒张，血压升高，脉压差增大；严重的发生急性心力衰竭、肺水肿等并发症。提示血容量过多，需要进行强心、利尿等处理。
2.1.3减轻心脏前后负荷，防止心衰发生
肾移植术后的患者由于血压高，移植肾功能低下、排斥反应、水钠潴留等原因，可导致心脏前后负荷过重而致急慢性心力衰竭。心衰可使心输出量减少，肾血灌注量不足，移植肾组织损伤，排尿功能低下，进一步加重水钠潴留。因此，防止心衰的发生对肾移植患者尤为重要。（1）术后血压应不低于患者术前基础血压为宜，偏低者，应用升压药物时，不可使血压升至过高；而术后血压过高者，要及时应用降压药物；应用降压药物时，要注意用药量不宜过大，静滴速度不宜过快，降压幅度不宜过大，应保持血压相对稳定，逐渐降压，防止血压波动过大影响心脑肾血流灌注。（2）对肾移植术后72小时内出现胸闷、呼吸困难、发绀、心率加快，咳粉红色泡沫痰的患者，要严格控制液体输入量，控制单位时间内输入的液体，切忌补液速度过快。要严密观察病情变化，予吸氧、酒精湿化氧；缓慢静注强心药物西地兰等，口服心痛定等药物。本组1例出现心衰症状的患者，术前病程较长，心功能欠佳，故术后72小时内补液应稍负平衡，即出量稍大于入量，补液速度宜均衡，不可短时间内补入液体量过多。（3）出现心衰症状的患者还应减少钠盐、白蛋白、胶体溶液、低分子液体的入量，以免组织回流到心血管系统，加重心脏负担。为及时补充液体和电解质，应采用2至3路进液法。静脉通道最好有一个近心通道和一个远心通道为宜。
2.2少尿或无尿病人补液量的调节
肾移植术后早期出现少尿或无尿，应分析原因，并及早处理。如移植术后尿量少于50ml/h，患者血压偏低、脉搏快、四肢湿冷，首先应考虑血容量不足，术后12—24h易发生血容量减少[4]。因患者术前均行透析治疗，多数病人呈轻度脱水状态，如术中补液量不足，术后病人常常出现少尿(根据我们的经验，术前24h内透析过的患者，在肾移植手术过程中，需补给液体2000～3000ml,才能维持比较理想的尿量)。尿少可测量CVP，如CVP偏低<6cmH2O，行补液试验，即在短时间内增加补液量，尿量增加，说明血容量不足。如血容量补足后尿量仍少，予使用利尿剂(速尿20～60mg)静脉推注，尿量可见增加。若经上述处理，尿量仍不增加，血压也有上升趋势，则应减慢输液速度，严格控制入量，准确记录出入量，密切观察病情变化，监测各项生化指标，维持水电解质平衡，预防心衰发生，并积极配合治疗，等待肾功能恢复。本组有1例病人术后无尿，经过治疗后，现已康复出院。
3讨论
肾移植术后早期，尿量多不稳定，易造成水、电解质平衡紊乱，这给护理工作带来考验，因此，应准确了解术前透析脱水量、术中补液量、失血量和尿量。一般情况下，液体的输入量应“量出为入”，同时注意病人有无水、电解质紊乱的发生。因此，术后3~4小时内，尽量安排经验丰富的护士进行补液监控，以便及时发现病情变化，减少并发症发生。

参考文献
[1]陆以佳主编.外科护理学.第2版.北京：人民卫生出版社，2001.160
[2]谭艺真，甘俊丽.肾移植术后早期补液的临床特点及护理[J].护士进修杂志，2001，16（8）：601
[3]曾丽珍，刘幼方.肾移植术后早期水、电解质平衡的调节.实用护理杂志，2000，16（9）：19
[4]张小东.肾移植手册[M].北京：人民卫生出版社，2001.182.