上颌窦真菌球的鼻内镜手术治疗

　　[摘要]目的探讨上颌窦真菌球行鼻内镜手术治疗的要点方法回顾性总结21例上颌窦真菌球病行鼻内镜手术治疗效果，比较术后上颌窦口大小与疗效的关系。结果因上颌窦内壁骨质吸收、术后上颌窦开口保持在2Cm以上者7例均一期治愈，开口在1.5Cm以下者14例中6例复发，经扩大开口后治愈。结论上颌窦真菌球的鼻内镜手术治疗应尽量扩大开口至2Cm以上，使上颌窦腔彻底暴露，有利于窦腔内霉菌的彻底清除和通风引流，以提高治愈率和缩短痊愈时间。
[关键词]鼻窦；真菌病；外科手术，内窥镜；

随着环境污染及抗生素临床滥用情况的逐渐严重，真菌性鼻-鼻窦炎的临床发病率越来越高，其中以上颌窦真菌球病最多见。以往对此病多行传统上颌窦根治术治疗。随着鼻内窥镜在临床的广泛应用，现在使用鼻内镜手术治疗上颌窦真菌球病者逐渐增多。我科自1977年以来开始鼻内镜手术治疗上颌窦真菌球病。回顾性总结1997年8月至2004年12月底共21例临床资料，发现术后上颌窦口的大小与本病的治疗效果密切相关。现报道如下：

资料与方法

一、    临床资料
21例上颌窦真菌球中，男5例，女16例；年龄31岁~63岁，平均52.4岁。全部病例均经病理检查证实为上颌窦真菌球病（曲霉菌）。21例中单侧发病20例，双侧1例；（左侧12例，右侧8例，双侧1例）。临床表现如下：
不明原因持续鼻腔少量出血21例；鼻塞21例；头痛15例；流脓涕17例；前鼻镜检查患侧中鼻道膨隆7例，均有CT冠状位扫描上颌窦内侧壁骨质部分吸收缺损；CT扫描所有患侧上颌窦腔充满密度不匀阴影，其中散在高密度颗粒状阴影。
二、    手术方法
2%地卡因肾上腺素纱条行鼻腔黏膜表面麻醉，重点在中鼻道；1%利多卡因肾上腺素注射液浸润阻滞中鼻甲后部外上蝶腭神经及钩突前缘、后部。按Messenklinger术式切除钩突、筛泡（7例中鼻道膨隆者内壁及钩突大部分已被吸收缺失），暴露并扩大上颌窦自然开口，吸除脓性分泌物，将其中褐色泥沙团块状物尽量取除，双氧水及生理盐水反复冲洗窦腔至无颗粒样物吸出，保留上颌窦粘膜。霉菌团块送病检。

结果

7例上颌窦内壁骨质吸收缺失者其术中上颌窦中鼻道开口均大于2Cm，上颌窦暴露良好，窦腔内霉菌团块清除彻底。术后3个月术腔粘膜完全恢复正常，随访半年无复发，全部一期治愈。其余14例术中上颌窦开口在1.5Cm左右，8例一期治愈。另6例3个月后复发涕中带血。内窥镜检查发现上颌窦内又见霉菌团块。经扩大上颌窦口至2Cm以上，彻底清除霉菌团块，反复冲洗窦腔后治愈。内镜复查半年再无复发。

讨论

鼻窦真菌球病属于鼻、鼻窦真菌病中的非侵袭性真菌病中的一种类型，以上颌窦最多见。凡不明原因经常有单侧鼻出血者应考虑本病。鼻窦CT扫描表现窦腔内有密度不匀阴影。病程长者可有上颌窦内壁骨质破坏吸收、中鼻道膨隆，需与肿瘤相鉴别。本组即有7例内侧壁骨质及钩突被吸收缺失。已往多施行上颌窦根治术即柯-陆式手术治疗，其优点是上颌窦腔暴露完全，病变清除彻底，但手术创伤较大，粘膜损伤较多。现在则多使用鼻内镜手术。事实证明，只要能彻底清除霉菌团块，改善上颌窦通风引流，保留上颌窦黏膜亦能治愈本病，因为本病病理学改变上虽有粘膜水肿或增生，但并无真菌侵犯⑴。为做到彻底清除霉菌，上颌窦中鼻道开口必须够大。根据本组病例观察，开口到2Cm以上，则上颌窦各壁均可在内窥镜下暴露无遗。同时因为开口够大，窦腔内通风好，粘膜与空气接触多，可抑制霉菌生长，有利粘膜恢复正常。术后复发病例，应为窦腔内霉菌清除不彻底所致。在扩大窦口、彻底清除霉菌后获得治愈。

参考文献
1李源.真菌性鼻-鼻窦炎.见：田勇泉，主编.耳鼻咽喉头颈外科学.第六版..北京：人民卫生出版社，2004.105~108.