急诊科内心跳骤停患者心肺复苏失败抢救体会

　　摘要目的探讨在急诊科内心跳骤停（CA）患者行心肺复苏（CPR）失败后，气道开放方式及标准复苏药物对CPR预后的影响。方法对19例CPR患者作回顾性分析，主要分析5min内气道开放方式：手捏皮球人工通气/气管插管，及标准复苏药物肾上腺素及新的复苏药物如氨茶碱对CPR的影响。结果19例患者最终全部死亡，9例1期复苏，5例自主循环恢复（Rosc）；5例气管插管患者1例1期复苏及Rosc；9例1期复苏患者肾上腺素最大量12mg，2例使用氨茶碱+肾上腺素患者均达1期复苏，其中1例Rosc；Rosc后持续时间最长为80min。结论在5min内气道开放，无论手捏皮球人工通气/气管插管，对CPR患者预后影响不大；使用氨茶碱+肾上腺素患者、或加大肾上腺素用量有望提高Rosc及延长持续时间、提高CPR成功率。
关健词：急诊科，心跳骤停，自主循环恢复，标准复苏药物


在急诊科抢救患者发生心跳骤停（CA）是一个较常遇到的问题，因医师掌握的患者资料少，进行心肺复苏（CPR）时面临许多困难。现代心肺复苏学发展迅速，尤其是复苏药物的不断研究，都是为了能进一步提高CPR成功率及存活率。现对我院2001年1月—2005年6月在急诊科抢救患者发生CA行CPR失败后，就气道开放方式、标准复苏药物的使用进行分析。

1.资料与方法
1.1资料19例患者中，男16例，女3例，年龄14天—80岁，平均40岁。所有患者均为在急诊科抢救患者，其中，心脏疾患6例（肥厚性心肌病1例，陈旧性心肌梗塞、心衰1例，风湿性心脏病1例，冠心病心衰3例），脑出血4例，全身衰竭5例（尿毒症1例，肺Ca1例，新生儿败血症1例，糖尿病1例），重度有机磷中毒1例，外伤3例。
1.2诊断标准（1）CA：意识丧失，大动脉搏动消失，心音、呼吸音消失，心电图：室颤、电机分离、心室停顿。复苏标准（5）：1期复苏：QRS波规律，>40次/分，>60秒，Rosc：扪及动脉搏动，能测量血压，维持时间>60min。
1.3方法所有抢救患者均按CPR程序（1）进行（CPR时间>30min），予胸外按压、5min内气道开放：手捏皮球人工通气/气管插管、除颤、标准复苏药物、脱水、激素、纠正酸碱平衡、氧疗等。肾上腺素使用方法:1-2mg/次，Q3-5min.，氨茶碱用法：0.25-0.5g/次，Q3-5min，最大量1g。

2.结果
2.119例患者最终全部死亡，9例1期复苏，其中5例Rosc，持续时间最长为80min，包括2例心脏疾患、1例休克、1例重度有机磷中毒、1例外伤患者。（见附表一）
2.2CPR时气道开放情况：予胸外按压+手捏皮球人工通气/气管插管，气道开放均在5min内进行，其中5例气管插管患者有1例1期复苏及Rosc，14例手捏皮球人工通气患者8例1期复苏，及4例Rosc。（见附表二）
2.3复苏药物：全部患者使用肾上腺素，最大量12mg,9例1期复苏病例中7例用量10-12mg，2例使用氨茶碱病例均1期复苏，1例Rosc。（见附表三）


3.讨论
对于在急诊科抢救患者发生CA时，都能在最先5min内开始CPR，但Rosc仍然较低、持续时间短、存活率低，除了患者本身基础疾病外，CPR时气道开放情况、复苏药物是否为主要影响因素？目前复苏药物除肾上腺素外，近年国内已报道氨茶碱、血管加压素在CPR时的重要作用。就本文资料，谈谈以下体会。
3.1气道开放情况采用手捏皮球人工通气/气管插管，5min内均气道开放，本组患者中，5例气管插管仅1例1期复苏及Rosc。有资料显示（2），在CPR10-12min内，单纯胸外按压也能起到人工通气的作用，与较早气管插管比较无明显差异性，故在一定的时间内气道开放的方式对CPR无重要的影响，但5min内是气道开放的极限。本组病例均在5min内是气道开放：手捏皮球人工通气/气管插管，其中5例气管插管患者仅有1例1期复苏。所以，在急诊科抢救患者发生CA时，通气方面最主要的是能在5min内是气道开放，无论采用手捏皮球人工通气或气管插管方式，其对CPR的影响不大，急救医师不必强求最初5min内的气道开放方式。
3.2标准复苏药物
3.2.1肾上腺素
肾上腺素仍是当今CPR的首选药物，标准用法是：1-2mg/次，Q3-5min，但CPR的成功率低下。用法、用量不同是否可以提高CPR的成功率？现仍有争议。相关资料显示（3），肾上腺素递增量使用，按方程式G=2n-1mg/3min（n为用药次数）计算用量，每周期递增量不超过国际界定的较大量0.2mg/kg和最大量2mg/kg，可相应地使CA复跳时间提前5-6倍，并使脑复苏程序提前进行，大大提高心肺脑复苏的效率性。另有资料报告（4）：有个例用量达240mg者CPR成功。本组患者最大用量12mg，使用方法:1-2mg/次，Q3-5min，虽然有9例1期复苏，5例Rosc，但持续时间短，最长时间为80min，并且最终无一例存活，可能与肾上腺素用量小有关，同时，应“弹丸式”使用肾上腺素，即是静注后，应再静注20ml生理盐水，以使药物快速到达中心循环，本组患者无采用此方法，可能也是导致Rosc低的原因之一。
3.2.2氨茶碱
近几年，逐见在CPR时使用氨茶碱的报道。氨茶碱是非特异性竞争性腺苷抑制剂，而CA时，内源性腺苷是主要介质之一，心肌缺氧缺血时释放明显增加，可使血管平滑肌松弛，减慢心房和心室肌的传导性，降低起搏细胞的自律性，延迟房室传导。近年研究（5）：氨茶碱有助于心电活动的恢复，及近期存活时间的延长，与肾上腺素联用在心脏停搏患者中心电活动、自主循环恢复情况、存活率优于单用肾上腺素组，其用法：0.25-0.5g/次，Q3-5min，最大量1g。本组有2例使用了氨茶碱+肾上腺素，均恢复了自主循环,但本组病例数少，难以对氨茶碱在CPR的作用直接比较，同时，由于种种原因，目前在临床上难以推广使用，但作为一种新的复苏药物，其研究工作必将不断进行。

3.2.3其它：血管加压素
目前，CPR时，除了肾上腺素、氨茶碱外，已有报道使用另一种复苏药物：血管加压素，可提高复苏的成功率。血管加压素主要是通过V1受体直接增加周围血管收缩，减少非重要器官（骨骼肌、小肠等）血流，使血流流向心肌、大脑等，并通过NO释放扩张脑血管，增加冠脉灌注压，国内研究显示（6）：复苏成功者较失败者血浆中有更高的血管加压素，而肾上腺素水平却显著降低，揭示复苏失败者体内较低浓度的血管加压素可能影响到重要器官的灌注和复苏的成功率。另有资料显示（7）：予大剂量血管加压素（1U/kg）比肾上腺素明显提高自主循环恢复率，缩短恢复时间，但二者存活出院率无明显差异。在CPR时使用血管加压素，较肾上腺素有更强大的血管收缩作用，并且持续时间长，同时不增加心肌耗氧量和乳酸的产生。用法是一次20-40U，静脉注射，主张在肾上腺素+除颤无效时使用。作为一种新型复苏药物，虽有报道，但资料较少，在临床上难以推广应用，其药理效应尚待进一步研究。
在急诊科抢救患者发生CA时，如何提高CPR的成功率、及存活出院率，是每一位急救医师面临的难题。笔者认为，就气道开放方式而言，在最初5min内不必强调是手捏皮球人工通气或是气管插管，只要完全通畅气道便可，但5min是通畅气道的极限。在标准复苏药物方面，建议递增量、“弹丸式”使用肾上腺素，在肾上腺素+除颤无效时，使用氨茶碱或血管加压素。

附表一疾病与CPR预后


附表二气道开放方式与CPR预后


附表三标准复苏药物与CPR预后
　

参考文献
<1>王一镗，刘中民.心肺脑复苏学.
上海：上海科学技术出版社，2001.12-13.
<2>姜志安，秦淑辉.早期气管插管对心肺复苏成功率的影响.
中国急救医学，2002，22（8）：488.
<3>时启标，徐由锁.肾上腺素递增剂量方程在心肺复苏中的应用价值.
中国急救医学，2002，22（11）:640.
<4>陈结贵，王卓强.超大剂量肾上腺素抢救心跳骤停成功2例.
中国急救医学，2001，21（8）：482.
<5>马勇，孟庆义.氨茶碱与肾上腺素联用在心脏停搏患者中的疗效.
中国急救医学，2003，23（4）：232.
<6>姜胜，王彤.血管加压素在心肺复苏中的作用研究进展.
中国急救医学，2003，23（9）：643.
<7>李培杰，陈天铎.心肺复苏期间应用血管加压素的再评价.
中国危重急救医学，2000，12:688-689.