两孔法腹腔镜阑尾切除术320例分析

　　[摘要]目的：总结两孔法腹腔镜阑尾切除术的经验。[方法]为急慢性阑尾炎320例，行两孔法腹腔镜阑尾切除术。[结果]为311例施行了两孔法阑尾切除术，成功率97.25%，穿刺孔感染7例，占2.2%，无肠粘连和腹腔残余感染等严重并发症，平均住院日4.8天，中转开腹手术9例。占2.81%。全组病理检查：急性单纯性阑尾炎180例，占56.2%，急性化脓性阑尾炎91例（并穿孔者13例），占27.8%，慢性阑尾炎20例（并升结肠癌1例），占6.25%，急性坏疽性阑尾炎29例，占9.06%。[结论]两孔法腹腔镜阑尾切除术，具有安全、可靠、恢复快和切口感染率低，操作简便等特点，值得推广。
　　[关键词]腹腔镜术两孔法阑尾炎
　　随着微创外科和美学观念的发展，腹腔镜阑尾切除术，已被越来越多的人接受。我们自1997年1月—2001年7月，为320例阑尾炎患者，施行了两孔法阑尾切除术，取得了较好的疗效，报告如下。
　　1.资料与方法
　　1.1临床资料：阑尾炎320例，其中男性211例，女性109例，年令，10—71岁，平均32.5岁。其中急性阑尾炎300例，腹痛病史5小时—6天，WBC：8.0—20.0X109/L，M0.70—0.97，合并腹膜炎者27例；慢性阑尾炎20例，病史在2年—13年，有急性阑尾炎病史者11例，其中7例女性患者，均经妇科及B超检查排除了妇科疾患。
　　1.2方法：术前排空膀胱，不需要留置导尿管，采用硬膜外麻醉，足高头低、身体左倾位。经脐下缘切口插入Veress针，注入CO2建立人工气腹（压力在8—10mmHg），经脐缘切口插入10mmTrocar,放入30°腹腔镜，探查腹腔;于右下腹马氏点或根据盲肠位置，在其近侧或远侧1—2cm处插入10mmTrocar,吸出腹腔积液或脓液，以抓钳钳夹阑尾末断将阑尾提出腹腔外，再常规切除之；生理盐水和甲硝唑冲洗腹腔，穿刺孔以甲硝唑和0.75%碘伏冲洗，化脓者予以浸泡1—3分钟，再行皮下组织和皮内逢合。对于提出较困难者，适当延长切口，一般均能完成手术，腹腔脓液较多者，可放置引流管。
　　2.结果
　　全组320例，成功施行两孔法腹腔镜阑尾切除术311例，成功率97.25%，手术时间8—35min,平均23min；急性化脓性阑尾炎91例中，有13例穿孔、腹腔积脓，占4.06%；穿刺孔感染7例，感染率2.2%；中转开腹手术9例，中转率2.81%，中转开腹的原因：3例后位阑尾和5例坏疽性阑尾不能提出而开腹，另一例为慢性阑尾炎，术中探查合并升结肠癌，而开腹行结肠癌根治术。全组平均住院日4.8天，术后病理：急性单纯性阑尾炎180例，占56.2%，急性化脓性阑尾炎91例，占27.5%，慢性阑尾炎20例（1例合并结肠癌），占6.25%，急性坏疽性阑尾炎29例，占9.06%。
　　3.讨论
　　3.1急性阑尾炎是阑尾的最常见疾病，也是急腹症中最常见病因（约占1/4），是腹部外科的常见病。手术切除是目前公认的主要治疗方法，McBurney提出的手术方式，已经沿用一百多年[1]。1983年Semm等创用了腹腔镜阑尾切除术[2]，该手术的出现早于腹腔镜胆囊切除术，但发展却远远落后于它。其原因是大部分医生认为传统的手术方法容易操作，而腹腔镜阑尾切除费时、烦琐，对腹腔镜阑尾切除的优点认识不足。通过实践，我们认为两孔法腹腔镜阑尾切除术有以下优点：(1)操作简单，容易掌握。阑尾的位置有回肠后位、盲肠后位、盆位、盲肠下位、盲肠前位（共占98%），而腹膜外位只占2%[3]。所以阑尾一般均能经穿刺孔提出完成手术，少数盲肠后位和坏疽性阑尾炎，可适当延长切口提出阑尾，本组中54例（占17%）盲肠后位阑尾炎，只有13例延长切口，占后位阑尾中的24%，仅占全部病例的4.06%。有5例中转开腹仅占1.6%。(2)切口、创伤小，痛苦、疤痕小，恢复快，住院时间短。腹腔镜阑尾切除术后无疼痛或疼痛轻微，本组延长切口的患者，其疼痛程度也远比开腹手术者轻。(3)切口感染率低，脂肪液化、切口疝形成的机会明显减少。Peir报告腹腔镜阑尾切除的切口感染率为0.5%[4]，而传统手术切口感染率为4%—7%[5]。穿孔的阑尾炎切口感染率为7%—9%，穿孔并腹膜炎时可高达30%[1]。本组的感染率为2.2%，高于Peir报告组，却明显低于传统手术。(4)术后发生肠粘连的机会减少，原因是腹腔镜能更好地吸出膈下、肠间和盆腔的脓液，同时更大限度地减少了对腹腔脏器的侵扰和异物的侵入。
　　3.2在慢性阑尾炎的诊断和治疗上，发挥着独特的优势。慢性阑尾炎分为有反复发作史和无发作史两类，前者诊断容易，而后者往往因合并其他疾病而诊断困难，如合并结肠炎、克隆氏病等；或者就是其他疾病的表现，如Meckel憩室炎、附件炎、阑尾或结肠的肿瘤等。有统计资料证明，诊断为慢性阑尾炎而手术者中约35%术后症状未见改善，而均系其他疾病误诊所致[1]。所以传统的观点认为，诊断为慢性阑尾炎而手术者，最好行剖腹探查切口以便能更好地探查腹腔和其他脏器，防止误诊、误治[6]；但其视野仍受到限制，且损伤较大。腹腔镜却具有视野大，损伤小的特点，能更好地发现腹腔脏器的疾患，同时也能一并切除之。本组一患者，腹痛达2.5年，且无脓血便，多次结肠镜检查均未见异常，诊断为慢性阑尾炎；腹腔镜见升结肠中段一外生性肿物，快速冰冻病理为结肠腺癌，中转开腹行结肠癌根治术。所以腹腔镜阑尾切除术在诊断治疗慢性阑尾炎上，发挥着越来越重要的作用。
　　总之，除腹膜外阑尾、盲肠蜂窝组织炎或阑尾坏疽粘连，不能行两孔法腹腔镜阑尾切除术外，其他类型的阑尾炎均可施行。尤其在慢性阑尾炎的诊断治疗上，具有较强的优越性。
　　
　　参考文献
　　[1]吴阶平裘法祖.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，1999，1141-1143
　　[2]SemmK.Endoscopicappendectomy[J].Endoscopy,1983,15(2):59-65
　　[3]韩永坚刘牧之.临床解剖学从书9腹、盆分册）[M].北京：人民卫生出版社，1992,343-345
　　[4]PierA.Laparoscopicappendectomy,Problemingeneralsur-gery[M].Philadelphlia:LippincatCo,1991,416
　　[5]KrukowskiZH,Preventingwoundinfectionafterappend-e-ctomy:Areview[J].BrJSurg,1998,75:1023
　　[6]吴孟超.腹部外科学[M].上海：上海科学技术文献出版，1992，160-162