[摘要] 目的 分析血清胰蛋白酶原-2、CA199、CA50、CA242在胰腺癌诊断中的应用价值。 方法 选取解放军北京军区总医院、石景山医院诊为胰腺癌未经治疗的患者25例，随机选取体检中心健康体检者35例为对照组。入组者均留取血清标本，采用 ELISA法半定量检测血清胰蛋白酶原-2、CA199、CA50、CA242的含量。 结果 血清胰蛋白酶原-2、CA199、CA50、CA242诊断胰腺癌ROC曲线下面积均>0.5(P<0.05)，其中胰蛋白酶原-2曲线下面积最大，其次为CA199，CA50与CA242相仿。 结论 4种血清肿瘤标志物胰蛋白酶原-2、CA199、CA50、CA242对胰腺癌均有一定的诊断价值，但因各自具有局限性，均非单一理想诊断胰腺癌的肿瘤标志物。
[关键词] 医学核心期刊,胰腺癌,血清胰蛋白酶原-2,CA199,CA50,CA242
胰腺癌是一种起病隐匿、进展速度快、预后极差的消化系恶性肿瘤，5年生存率在所有恶性肿瘤中最低，在美国仅为6%左右，即使已行早期根治性手术切除的患者5年生存率也只有24%，但因其起病隐匿，53%的患者发现时已有远处转移，5年生存率仅为0～2%[1]。在胰腺癌早期诊断方法中，肿瘤标志物检测方法简便、费用低廉，已被广泛应用于临床。目前比较普遍应用于胰腺癌诊断的血清学肿瘤标志物有CA199、CA50、CA242等。胰蛋白酶原-2，丝氨酸蛋白酶，绝大部分由胰腺腺泡分泌，以酶原的形式分泌到胰液中，Hedstr?�m等[2]的研究提示，胰蛋白酶原-2可能与胰腺癌相关，本研究采用 ELISA法定量检测胰腺癌、正常对照者血清中胰蛋白酶原-2、CA199、CA50、CA242含量，应用ROC曲线探讨其在检测胰腺癌中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2009年12月～2011年6月解放军北京军区总医院、2011年6 月～2012年2月北京市石景山医院就诊内、外科未经治疗的胰腺癌住院患者25例为胰腺癌组，其中男14例，女11例，平均年龄(66.36±12.98)岁，入组前均未行手术及放化疗治疗，均由术后病理或影像学资料+长期随访证实。随机选取同期于解放军北京军区总医院及石景山医院体检中心进行健康体检的35例为健康对照组，其中男20例，女15例，平均年龄(43.54±11.28)岁，均无明显上消化道症状及胰腺疾病病史;并排除其他肿瘤患者及孕妇、酗酒者、药瘾者。本研究获得上述两家医院伦理委员会伦理审查批准。
1.2 标本采集与检测
留取清晨空腹静脉全血4 ml，标本经1000×g离心后去上层血清分装至Eppendorf(EP)管冻存于-70℃，检测前1天将冻存标本于4℃冷藏室解冻，检测前取出放置室温(20℃)1 h，应用标准ELISA操作流程(双抗体夹心法)检测，采用全自动多功能酶标仪及相应检测统计软件进行分析，胰蛋白酶原-2及CA199、CA242、 CA50检测试剂盒由北京永瀚星港生物技术有限公司惠赠，酶标仪为全自动多功能酶标仪(OLY- MPUS5421全自动生化分析仪)。
1.3 统计学处理
应用SPSS 16.0统计学软件处理数据，绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC曲线)，找出最佳截断点(ROC曲线上最左上方的点，此时灵敏度及特异度均较高，或根据文献设定的临界值选取临界点)，因数据呈非正态分布，采用中位数、四分位数间距描述各组结果。
2 结果
各肿瘤标志物ROC曲线如图1。
图1 各肿瘤标志物ROC曲线
胰蛋白酶原-2：AUC=0.988，P<0.01，拒绝无效假设(AUC=0.5);CA199：AUC=0.906，P<0.01，拒绝无效假设(AUC=0.5);CA50：AUC=0.833，P<0.01，拒绝无效假设(AUC=0.5);CA242：AUC=0.834，P<0.01，拒绝无效假设(AUC=0.5)
2.1 血清胰蛋白酶原-2鉴别正常人和胰腺癌的灵敏度和特异度
以点SEN 0.960(1-SPE 0.086)为最佳临界点，其对应的临界值为1.85 ng/ml，ROC曲线下面积为0.988(P<0.01)，此时血清胰蛋白酶原-2用于鉴别胰腺癌患者与正常人的灵敏度为96%、特异度为 91.4%(图1D)，两组血清胰蛋白酶原-2含量见表1。
表1 两组血清胰蛋白酶原-2含量的检测值(ng/ml)
M：中位数;QL-QU：四分位数间距;Min-Max：最小值-最大值
2.2 CA199鉴别正常人和胰腺癌的灵敏度和特异度
当前通常以37 U/ml作为胰腺癌诊断临界值，本试验选取最接近点SEN 0.88(1-SPE 0.171)，相应临界值为37.20 U/ml，ROC曲线下面积为0.906(P<0.01)，此时CA199鉴别胰腺癌与正常人的灵敏度为88%、特异度为82.9%(图1B)，两组血清CA199含量的检测值见表2。
表2 两组血清CA199含量的检测值(U/ml)
M：中位数;QL-QU：四分位数间距;Min-Max：最小值-最大值
2.3 CA50鉴别正常人和胰腺癌的灵敏度和特异度
当前通常以20 U/ml作为胰腺癌诊断临界值，本试验选取最接近点SEN 0.72(1-SPE 0.200)，相应临界值为19.68 U/ml，ROC曲线下面积为0.833(P<0.01)，此时CA50鉴别胰腺癌与正常人的灵敏度为72%、特异度为80%(图1A)，两组血清 CA50含量的检测值见表3。 表3 两组血清CA50含量的检测值(U/ml)
M：中位数;QL-QU：四分位数间距;Min-Max：最小值-最大值
2.4 CA242鉴别正常人和胰腺癌的灵敏度和特异度
当前通常以20 U/ml作为胰腺癌诊断临界值，本试验选取最接近点SEN 0.68(1-SPE 0.143)，相应临界值为20.45 U/ml，ROC曲线下面积为0.834(P<0.01)，此时CA242鉴别胰腺癌与正常人的灵敏度为68%、特异度为85.7%(图1C)，两组血清CA242含量的检测值见表4。
表4 两组血清CA242含量的检测值(U/ml)
M：中位数;QL-QU：四分位数间距;Min-Max：最小值-最大值
3 讨论
胰腺癌是预后极差的恶性肿瘤，近年我国胰腺癌发病率明显上升，且多数胰腺癌确诊时已属中晚期，失去了最佳治疗时机，预后差[3]。Pelaez- Luna等[4]回顾性分析45例胰腺癌患者114次CT扫描(胰腺癌诊断时或诊断前)，发现在临床诊断胰腺癌前6个月做CT扫描，部分未检测到病变，部分为可切除性病变，但有临床症状患者几乎均属于不可切除性胰腺癌，提示在胰腺癌临床诊断前，仅有6个月的时间窗，此时病灶多数可切除。但多数无症状者，一般不会就诊，故“因症就诊”者是不太可能检测到真正意义上的早期可治愈的胰腺癌的，必须对无症状者进行筛查才有可能发现早期胰腺癌[5]。肿瘤标志物是指在肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞所产生或分泌并释放到血液、细胞及体液中，反映肿瘤存在和生长的一类物质，已被广泛应用于临床，在肿瘤的诊断和预后判断中发挥了巨大作用。糖类抗原CA199是一种非特异性的肿瘤相关抗原，在胰腺癌患者血清中升高最为显著[6]，是当前国内外应用最广泛的胰腺癌肿瘤标志物[7]。CA50是一种缺少岩藻糖残基碳水化合物的糖蛋白，其构型与CA199有相似的抗原决定簇，Lewis抗原阳性或阴性的人种均能检测出，故认为 CA50对肿瘤的识别谱较CA199更为广泛[8]。CA242主要存在于胰腺和结肠恶性肿瘤细胞中，是不同于CA199和CA50的唾液酸化糖酯类抗原，它的单克隆抗体与Lewis-a血型物质及唾液酸化的半乳糖苷均不发生反应，在胰腺癌中有较高的特异度、灵敏度。胰蛋白酶原-2，绝大部分以胰腺腺泡酶原的形式分泌到胰液中，并在肠内被肠激酶激活。近年来发现，胰蛋白酶原-2在一些肿瘤细胞中呈高表达[9-12]。本试验胰腺癌组胰蛋白酶原-2含量明显高于正常组，提示血清胰蛋白酶原-2与胰腺癌关系密切。本文采用ROC曲线对胰蛋白酶原-2、CA199、CA50、CA242在诊断胰腺癌中进行分析，结果显示，胰蛋白酶原-2鉴别胰腺癌与正常人曲线下面积为0.988，以1.85 ng/ml为临界点，灵敏度为96%，特异度为91.4%。CA199鉴别胰腺癌与正常人曲线下面积为0.906，以37.2 U/ml为临界点，灵敏度为88%，特异度为82.9%。CA50鉴别胰腺癌与正常人曲线下面积为0.833，以19.68 U/ml为临界点，灵敏度为72%，特异度为80%。CA724鉴别胰腺癌与正常人曲线下面积为0.834 U/ml，以20.45 U/ml为临界点，灵敏度为68%，特异度为85.7%。
本试验中可见4种标志物ROC曲线下面积，胰蛋白酶原-2最高，其次为 C199，CA242和CA50接近，均>0.5，提示以上肿瘤标志物用于诊断胰腺癌均有一定的临床意义。据文献报道及临床试验观察，提示各自有其局限性：CA50无器官特异度，多种肿瘤中均可增高，尤其是胃肠癌，在肝胆疾病患者，尤其是黄疸中也升高[7]，因此单独测定CA50对胰腺癌的诊断意义较小。Kawa等[13]认为，CA242比CA199和CA50更特异，在胰腺炎、慢性肝炎和肝硬化等良性疾病中也很少升高，并且不受肝实质损害、胆汁淤积的影响，但也有文献报道CA242、CA50的灵敏度和特异度均不优于CA199[14]。尽管CA199是目前对胰腺癌灵敏度最好的标志物[7]，但在Lewisa阴性基因人群中无法表达，因此此血清型的肿瘤患者表现为CA199阴性。此外，急慢性胰腺炎、胆囊炎、胆管阻塞、肝炎、肝硬化等疾病中，CA199也有不同程度的升高，且在分化差的肿瘤中表达也较低[15-16]。目前鲜有关于胰蛋白酶原-2与胰腺肿瘤大小、病情严重程度、病理分期相关性，及是否能预测胰腺癌预后、评价治疗效果的研究报道，且有文献报道[17]胰蛋白酶原-2在急性胰腺炎患者血清中呈现高表达，因此，胰蛋白酶原-2也非胰腺癌绝对理想指标。目前尚未发现单一理想诊断胰腺癌的肿瘤标志物，近年倾向于将灵敏度、特异度较高的肿瘤标志物联合检测。
[参考文献]
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[2] Hedstr?�m J，Kemppainen E，Andersen J，et al.A comparison of serum trypsinogen-2 and trypsin-2-alpha1-antitrypsin complex with lipase and amylase in the diagnosis and assessment of severity in the early phase of acute pancreatitis[J].Am J Gastroenterol，2001，96(2)：424-430.
[3] Long H，Li Q，Wang Y，et al.Effective combination gene therapy using Ceacam6 -shRNA and the fusion suicide gene yCDgly TK for pancreatic carcinoma in vitro[J].Exp Ther Med，2013，5(1)：155-161. [4] Pelaez-Luna M，Takahashi N，Fletcher JG，et al.Resectability of presymptomatic pancreatic cancer and its relationship to onset of diabetes：a retrospective review of CT scans and fasting glucose values prior to diagnosis[J].Am J Gastroenterol，2007，102(10)：2157-2163.
[5] 李兆申.胰腺癌早期诊断研究现状及展望[J].临床肝胆疾病杂志，2010，5(26)：451-458.
