[摘要] 目的 比较传统后正中入路与经椎旁肌间隙手术入路在胸腰椎爆裂骨折中的应用效果。 方法 选择2012年2月～2013年2月本院诊治的80例胸腰椎爆裂骨折为研究对象，随机分为A组与B组各40例，A组采用传统后正中入路治疗，B组采用经椎旁肌间隙入路治疗。比较两组手术前后的椎体前缘高度、伤椎Cobb角、腰背痛Denis分级及手术效果。 结果 两组患者术后1周及术后6个月伤椎前缘高度、Cobb角均较治疗前显著改善(P<0.05)，但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05);B组术中出血量、术后引流量少于A组，引流管留置时间及下床活动时间短于A组，差异有统计学意义(P<0.05);B组患者术后1周及3个月腰背痛Denis分级1级的患者比例高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 经椎旁肌间隙入路与传统后正中入路治疗胸腰椎爆裂骨折均可达到理想的整复效果，但前者对机体损伤小、术后恢复快且患者疼痛轻。
[关键词] 医学类核心期刊,胸腰椎骨折,传统后正中入路,经椎旁肌间隙手术入路
胸腰椎骨折是脊髓损伤最重要的原因，约占所有脊髓损伤原因的50%以上[1]。胸腰椎爆裂性骨折是由高能量创伤引起的脊柱损伤[2]，过去常常取后正中入路手术，但由于术中需要对椎旁肌进行较大范围的剥离，对机体损伤较大，术后腰背性疼痛等并发症发生率较高，因此近年来微创治疗日益受到关注。椎旁间隙入路是指通过椎旁肌间隙植入椎弓根钉及复位内固定。本研究比较传统后正中入路与经椎旁肌间隙手术入路在胸腰椎爆裂骨折中的应用效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年2月～2013年2月本院诊治的80例胸腰椎爆裂骨折为研究对象，其中男45例，女35例，年龄20～58岁，平均(45.90±2.52)岁。致伤原因：高处坠落24例，车祸伤45例，其他原因11例。受伤部位：T11 10例，T12 22例，L1 31例，L2 17例。排除腰椎滑脱、胸腰椎肿瘤及既往有脊柱手术史患者。将80例患者随机分为A组和B组各40例，两组患者的性别、年龄、受伤部位等资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 A组 A组患者采用传统后正中入路手术，行后正中切口，骨膜下剥离椎旁肌至横突及关节突水平，然后植入椎弓根螺钉，安装连接棒撑开复位，冲洗止血后置管引流，缝合腰背筋膜、皮下组织及皮肤切口。
1.2.2 B组 B组患者采用经椎旁肌间隙入路手术，患者行全麻后俯卧位在床上，在C型臂X线机辅助下对伤椎进行定位。取后正中切口，分离皮下组织直至距离正中约2 cm的位置，在棘突旁将腰背筋膜切开，查找最长肌和多裂肌间隙，用手指触及小关节突并进行钝性分离，然后植入椎弓根螺钉，安装连接棒撑开复位，冲洗止血后置管引流，缝合腰背筋膜、皮下组织及皮肤切口。
1.3 评估指标及评定标准[2]
比较两组手术前后椎体前缘高度、伤椎 Cobb角、腰背痛Denis分级及手术效果。患者术后1周以及每隔3个月进行放射线检查复查，测量椎体前缘高度、Cobb角等指标。腰背痛Denis分级评分标准。①1级：临床无疼痛症状;②2级：疼痛轻微，无需服用药物止痛;③3级：中度疼痛，偶而需要服用药物止痛。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术前后椎体前缘高度及Cobb角的比较
两组患者术后1周及术后6个月伤椎前缘高度、Cobb角均较治疗前显著改善(P<0.05)，但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。
2.2 两组手术效果及术后恢复情况的比较
B组术中出血量、术后引流量少于A组，引流管留置时间及下床活动时间短于A组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
表2 两组手术效果及术后恢复情况的比较(x±s)
与A组比较，*P<0.05
2.3 两组腰背痛Denis分级的比较
B组患者术后1周及3个月腰背痛Denis分级1级的患者比例高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。
表3 两组腰背痛Denis分级的比较[n(%)]
与A组对应时间比较，*P<0.05
3 讨论
胸腰椎椎旁肌由最长肌、多裂肌及髂肋肌构成，其中多裂肌肌肉长度及横截面积大，对运动时稳定性的维持具有重要作用。多裂肌的表层肌束对胸腰椎运动发挥定向作用，而深层肌束则控制椎体的旋转运动。传统后正中入路由于术中对椎旁肌剥离范围较广及持续牵拉均会引起局部血液循环明显减少，促进瘢痕组织的形成。椎旁肌的损伤程度与患者术后腰背部疼痛并发症关系密切，多裂肌只受神经根背侧支的内侧分支支配，由于没有交通支，因此若想减轻椎旁肌损伤需改变手术入路。
本研究结果显示，两组患者术后1周及术后6个月椎体前缘高度丢失、Cobb角较手术前均显著改善，但两组间比较差异无统计学意义，B组术中出血量、术后引流量少于A组，引流管留置时间及下床活动时间短于A组，B组患者术后1周及3个月腰背痛Denis分级1级的患者比例高于A组，表明椎旁肌入路具有微创的特点，对机体影响小，患者腰背部疼痛显著减轻，同时又可达到与传统后正中入路同样理想的整复效果。张鹏翼等[3]报道对60例胸腰椎骨折的研究结果显示，椎旁肌间隙入路与传统后正中入路患者椎体高度矫正率差异无统计学意义，但前者出血量、手术时间及VAS疼痛评分均显著优于后者。戴胡明等[4]报道，与传统入路相比，椎旁肌入路组患者肌电图多裂肌失神经纤颤电位显著减少，而术后VAS疼痛评分及肌酸激酶显著降低，提示椎旁肌入路对椎旁肌影响小，对机体损伤小。椎旁肌入路的优势为[5-6]：①避免对椎旁肌及棘旁肌肉的广泛剥离，使椎旁肌完整性得以保持，脊柱稳定性得到增强;②相对于传统后正中入路手术视野更清晰，更容易植入椎弓根螺钉;③避免腰动脉背侧支及支配多裂肌的运动神经损伤，减少骶棘肌失神经性萎缩。 对于椎旁肌入路操作应注意以下几点[7-11]：①对于需行椎管减压的患者，应慎重进行椎旁肌间隙入路手术，如果术中扩大手术野会引起一部分多裂肌失活，对机体影响较大，因此术前应结合CT及MRI等影像学资料对患者病情进行认真评估，选择正确的入路方式，椎旁肌间隙入路操作困难时可调整手术入路;② 术前定位对于置钉点体表投影的确定具有重要作用;③为减少对血管网的破坏，切口应至腰背筋膜表面时才向两边潜行分离，术中应尽量保留皮下组织，避免局部皮肤缺血，引起切口愈合延迟。
综上所述，经椎旁肌间隙入路与传统后正中入路治疗胸腰椎爆裂骨折均可达到理想的整复效果，但前者对机体损伤小、术后恢复快且患者疼痛轻。
[参考文献]
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