【摘要】 目的：探讨胃镜及放射介入联合诊疗的临床实用价值。方法：收集笔者所在医院2011年7月-2013年12月期间临床诊断急性上消化道出血，行胃镜及 DSA血管造影检查均未见活动性出血，且经内科保守治疗无效的患者16例。胃镜检查的同时排除食管胃底静脉曲张破裂出血，并查找到可能出血的溃疡部位。依据溃疡病灶的部位，DSA引导下超选择性插管明胶海绵颗粒栓塞相应部位的供血动脉。结果：所有16例患者中11例出血停止;3例出血量减少;2例止血无效，转外科手术探查。栓塞治疗止血率达68.7%，有效率87.5%。结论：放射介入血管栓塞与胃镜检查相结合，可明显提高治疗有效率，降低死亡率，对难治性上消化道溃疡动脉性出血患者的治疗有重大的临床应用价值，值得在临床上广泛推广应用。
【关键词】 中国卫生经济,上消化道出血,胃镜,血管造影,栓塞
【Abstract】 Objective： To discuss the clinical practical value of gastroscopy and interventional radiology combined diagnosis.Method： Collecting 16 cases who clinical diagnosis of acute upper digestive hemorrhage， gastroscopy and DSA angiography showed no active bleeding， and failed in conservative treatment in our hospital from July 2011 to December 2013.Maked a gastroscopy and excluded the gastric varicosis esophagus bleeding，and find out the possible bleeding ulcer location.According to the position of ulcer lesion， DSA was used to guide super-selective catheterization gelatin sponge embolize of relevant parts of the bleeding artery.Result：In all 16 cases，11 cases bleeding stopped，3 cases blood loss reduction， 2 cases hemostasis invalid and turn to surgical operation.Embolization bleeding success rate was 68.7%， and effective rate was 87.5%.Conclusion：Combination radiological interventional diagnose and gastroscopy， which can significantly improve the treatment efficiency， and reduce the mortality rate.In the treatment of patients with refractory ulcer of upper digestive tract arterial hemorrhage， it had a great clinical application value and deserved to be widely applied in clinical practice.
【Key words】 Upper digestive hemorrhage; Gastroscopy; Angiography; Embolization
First-author’s address： The People’s Hospital of Zhangjiajie，Zhangjiajie 427000，China
上消化道出血经内科和胃镜治疗后仍不能控制出血，且DSA血管造影为阴性，针对该类患者及时止血对于挽救患者生命具有十分重要的意义。笔者所在医院从 2011年7月-2013年12月共对有反复消化道出血症状，且内科及内镜治疗无效，且血管造影为阴性的16例患者行溃疡供血动脉栓塞术，疗效较满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
所有病例均以呕鲜红色血和或咖啡色胃内容物，解黑便或血便入院，发病时间从1 h～3年，间断呕鲜血或咖啡色胃内容物入院，年龄33～77岁，平均年龄57.3岁，其中男11例，女5例。患者多伴有轻重不等的贫血症状，血红蛋白：49.0～108.6 g/L。
1.2 方法
所有16个病例均为内科治疗8 h以上无好转趋势，且胃镜检查发现溃疡，有或无血痂覆盖，无活动性出血，同时排除食管胃底静脉曲张破裂出血。相关检查无明显手术禁忌证后，以 Seldinger法经右侧股动脉穿刺插管，分别行腹腔干动脉，肠系膜上动脉，肠系膜下动脉造影，胃十二指肠动脉、胃左动脉造影。非离子型造影剂注射速率根据血管管径调整1.0～6.0 ml/s，总量3～15 ml/次，按照胃镜检查结果，依据血管解剖，病灶部位的供血血管予明胶海绵栓塞，其中胃十二指肠动脉栓塞11支，胃左动脉栓塞5支。术后继续内科止血治疗 1～2 d，无活动性出血，则逐步停用止血药。
2 结果
栓塞手术结束后，其中11例未再出血，3例出血量减少，持续内科维持治疗，同时补充新鲜血浆，2 d后出血停止，2例栓塞术后仍反复呕血及暗红色血便，遂转外科手术探查，DSA引导下超选择性插管明胶海绵颗粒栓塞治疗止血率达68.7%，有效率87.5%。 3 讨论
检索国内外文献可以发现，难治性消化道出血并没有严格的定义，内、外科医生关于“难治性消化道出血”的定义也不相同。一些内科医师和内镜医师所谓的难治性出血通常是指内科和内镜治疗后仍难以控制，需要外科手术治疗的消化道出血[1]。因此本文将上消化道溃疡反复出血，经内科及胃镜治疗无效，且DSA血管造影为阴性的患者称之为难治性上消化道出血。
上消化道出血绝大部分患者通过内科保守治疗内镜下止血治疗可达到止血的目的，但仍有部分患者出血不止。放射介入是上消化道动脉性大出血的有效诊疗手段[2]，能快速明确出血动脉、出血部位，血管内栓塞治疗可迅速止血[3-5]。但对于上消化道溃疡反复呕血或便血，内科治疗8 h以上及内镜治疗难以控制出血，且行DSA血管造影无活动性出血征象的患者，临床上处理尤为棘手。
难治性上消化道出血治疗效果较差，即使病情暂时稳定，当有效循环血容量得到补充后，出血动脉再次开放的可能性较大。盲目剖腹探查不仅手术风险大，术后患者恢复慢，而且6%～9%的病例找不到出血灶[6-9]。内镜检查虽被普遍应用，其治疗的主要方法有电凝或热凝止血、注射止血、血管钳夹加注射法、激光止血等，但仍具有一定局限性，对于胃镜检查仅发现溃疡病灶但无活动性出血的病例治疗效果较差;单纯DSA血管造影可以发现>0.5 ml/min的出血量的活动性出血病变，尤其是DSA检查不仅可以发现病灶更可以对部分病例进行栓塞或者是灌注的介入治疗，但对于出血量较小或暂时停止出血的患者，DSA血管造影同样有一定的局限性[10]。
本组共收集到16例患者，均为内科及胃镜治疗后仍有反复出血，DSA血管造影为阴性的患者。检索文献在治疗上意见并不一致，主要包括再次血管造影、内科治疗、开腹探查等。笔者考虑到胃及十二指肠各供血动脉之间侧支交通多，微循环的吻合亦十分丰富，栓塞部分动脉血管一般不存在胃肠壁坏死的危险，遂依据胃镜提示可能出血病灶的部位，超选择栓塞相应的供血动脉，如胃十二指肠动脉或胃左动脉等，共栓塞胃十二指肠动脉12支、胃左动脉4支。结果有11例栓塞后出血停止，其犯罪血管可能来源于被栓塞的动脉血管;3例栓塞后出血量减少，栓塞血管可能起到了血流减压作用，溃疡血流量减少，血流减慢，内科持续治疗出血停止，其犯罪血管可能部分来源于被栓塞动脉或栓塞后交通支开放;2例栓塞治疗无效，其血管可能不是来源于被栓塞血管或侧支循环及交通支异常发达的血管。
当然，DSA是一种有创性的治疗方法，有一定的危险性，但是随着血管造影机的普及以及介入手术的广泛开展，其技术已经相当成熟，其损伤与危险性与外科手术相比就小的多了[11]。从本组病例看，介入栓塞治疗对难治性上消化道动脉性出血的诊治取得了较理想的效果，更显示出介入栓塞治疗的重要性。放射介入栓塞可作为动脉性上消化道大出血的急症常规诊疗措施。也可作为内科保守治疗、内镜或手术治疗受限，或上述治疗后再出血患者的有效补充手段[4]。但对于本组病例中介入栓塞后仍有出血的5例患者，有待进一步深入研究、研讨。
综上所述，放射介入血管栓塞与胃镜检查相结合，可明显提高治疗有效率，降低死亡率，对难治性上消化道出血患者的治疗有重大的临床应用价值，值得在临床上广泛推广应用。
参考文献
[1]王振军.难治性消化道出血的诊治思路[J].中国实用外科杂志，2010，30(6)：419-421.
[2] Holme J B，Nielsen D T，Funch-Jensen P，et al.Transcatheter arterial embolization in patients with bleeding duodenal ulcer：an alternative to surgery[J].Acta Radiol，2006，47(3)：244-247.
[3] Eriksson L G，Ljungdahl M， Sundbom M，et al.Transcatheter arterial embolization versus surgery in the treatment of upper gastrointestinal bleeding after therapeutic endoscopy failure[J].J Vasc Interv Radiol，2008，19(10)：1413-1418.
[4]刘晟，容鹏飞.介入诊断与治疗在急性消化道大出血中的应用价值[J].临床医学研究，2008，25(2)：316-318.
[5]朱惠明.上消化道出血的内镜及放射介入治疗[J].现代消化及介入诊疗，2002，7(1)：1-5.
[6]王永利，崔世涛，张家兴，等.动脉性上消化道出血的急症介入诊疗价值和影响因素[J].介入放射学杂志，2009，18(6)：409-413.
[7]高云，胡道予，孟令山，等.DSA及介入治疗在消化道出血中的诊治价值[J].医学临床研究，2007，24(4)：599-602.
[8]何峰，夏曙祥，钟文贵，等.难治性急性上消化道出血的放射介入治疗[J].影像与介入，2010，17(23)：77-78.
[9] Whitaker S C，Gregson R H.The role of angiography in the invertigation of acute and chronic gastrointestinal hemorrhage[J].Clin Radiol，1993，47(6)：382.
