当今，肠内营养(enteral nutrition， EN)的应用受到广泛重视，并且学者公认肠内营养支持较肠外营养(parenteral nutrition， PN)具有明显的优势，如术后早期肠内营养能增强机体免疫力、减少临床感染发生率、维持肠道结构和功能的完整性、降低住院费用等。
【摘要】 目的：对肝胆术后不同方式的肠内外联合营养治疗效果进行分析，探讨安全有效的肠内外联合营养途径。方法：选择确诊并接受肝胆手术的住院患者60例为研究对象，按照随机数字表法分为A、B组，每组30例，分别予以两种不同的营养治疗方案。比较两组患者相关消化道并发症情况、肛门排气恢复时间以及住院时间。结果：B组发生腹痛、腹胀和腹泻等消化并发症的患者明显少于A组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。A组患者肛门排气恢复时间相对于B组较为延迟，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者住院天数比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者营养状况在术后第7天及第10天比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论：肝胆外科术后选择安全有效的营养治疗方案可以减少术后并发症，有利于患者快速康复。
【关键词】 实用医学杂志,肠内外联合营养,肝胆外科,并发症
然而，术后肠内喂养常伴发腹胀、腹泻、腹痛、恶心呕吐等并发症，增加患者的痛苦，最终中止肠内营养[1-4]。近年来，越来越多的研究者肯定普外科术后肠内外联合营养的优点，然后联合营养方法不当也会增加患者的不适。本文对肝胆术后不同肠内外联合营养方式的60例患者并发症的发生情况进行对比观察，以期寻求更优的营养方式，减轻患者痛苦。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性总结了在笔者所在医院2013年1-12月接受肝胆开腹手术患者共60例，男38例，女22例，平均(51.7±23.6)岁，按照随机数字表法分为A、B两组，每组30例。本次研究均在患者知情同意的情况下进行。两组性别、年龄、体重指数、手术时间、输血例数、术前血糖水平比较差异均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。详见表1。
1.2 营养方案
A、B组患者均在术中留置空肠营养管，术后12 h内输入5%葡萄糖注射液500 ml，空肠营养管在术后第1天开始供给热量。两组患者均给予相同的营养液。
A组患者从术后第1天开始经空肠营养管供给100 kCal/d的热量，术后第2天和第3天供给的热量分别为600 kCal/d、1000 kCal/d，第4天达到最大值，摄入不足的热量由外周静脉营养(PPN)补充。
B组患者从术后第1天开始经空肠营养管供给100 kcal/d的热量，术后第2、3天均供给200 kCal/d，术后第4、5天增至400 kCal/d，于术后第6天增至最大值600 kCal/d。摄入不足的热量由外周静脉营养和中心静脉营养(PPN+TPN)补充，根据患者的情况优先考虑由TPN补充。
两组患者均于术后第7天经口进食(OI)，当经口进食的热量超过500 kCal/d时予以停TPN，超过1000 kCal/d时予以停空肠营养。当患者出现无法忍受的腹痛、腹胀、腹泻等症状时，即终止肠内营养。两组患者的营养供给见图1和图2。
1.3 观察指标
观察患者术后肠内营养引起的并发症(腹痛、腹胀、腹泻等)，观察并记录肛门排气恢复时间，比较住院时间及第7天和第10天的营养状况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 8.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验，计数资比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
B组发生腹痛、腹胀和腹泻等消化并发症的患者明显少于A组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。A组患者肛门排气恢复时间相对于B组较为延迟，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者住院天数比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者营养状况在术后第7天及第10天比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。
3 讨论
肝脏是人体各种物质的代谢中心，有合成、储存、分解、排泄、解毒和分泌等多种功能，胆道是肝脏的分泌排泄通道。肝胆患者往往有胆盐合成和肝肠循环障碍，直接影响肠道摄取营养物质的吸收，特别是脂肪和脂溶性维生素的吸收。肝胆手术的患者机体多处于严重应激状态，糖原分解和异生增加，肝脏处理葡萄糖的功能受损，糖耐量下降，血糖升高，机体蛋白质分解加剧，释放大量氨基酸，而肝脏利用氨基酸的能力下降，因此机体消耗大量的支链氨基酸，血中支链氨基酸减少，其他氨基酸增加，尿素氮排出量增加，出现负氮平衡，从而肝胆外科患者大都存在不同程度的营养不良。受此影响，术中意外和术后并发症的发生率都非常高，轻者伤口愈合不良、伤口裂开，重者则可发生术中大出血，术后出现吻合口瘘等。肝胆手术肠道低灌流和缺血引起术后肠道通透性增加和吸收能力降低，影响术后早期肠蠕动功能的恢复和对肠道营养物质的吸收[5]。已有研究表明，肝硬化或胆道疾病患者采用肠外营养并不足以促进其蛋白质的合成，而应用全肠外营养时，肠黏膜将废用、萎缩，屏障功能发生障碍，容易出现感染等并发症;近年来，研究者们一直致力于寻求最佳的营养治疗。自肠内营养(enteral nutrition，EN)在临床应用以来，其在肝胆外科危重患者围手术期已成为一种有效的辅助治疗或主要的治疗方法。有研究认为腹部外科手术后小肠的蠕动和吸收功能在术后4～8 h即已完全恢复，术后6～12 h小肠就能接受营养物质的输入，术后早期肠内营养有多种好处[6-9]。相关文献和临床研究表明，术后进行早期肠内营养，可以促进胃肠蠕动，从而促进消化液和胃肠激素的分泌，促进肠屏障功能的恢复，减少肠道细菌的易位[10-11]。门静脉提供70%的肝脏血流，肠内营养在增加肝门静脉血流的同时，也增加了肝细胞营养因子的水平，改善肝肠循环，为肝细胞的修复和肝脏再生提供良好的营养环境[12]。但早期全肠内营养的临床应用，容易出现腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道并发症而无法耐受，从而中止肠内营养治疗。因此，本研究致力于找到安全有效的营养治疗方法。有研究显示消化道术后肠内外联合营养有一定的优势，本研究致力于寻找最佳的联合营养方案，减少肠内营养胃肠道并发症的发生[13-14]。 本研究发现缓慢增加肠内营养液摄入量的B组比较早期较快增加肠内营养液量的A组并发症发生例数明显减少，比较差异有统计学意义(P<0.05)。分析两组肠内营养治疗方式，可能与A组肠内营养剂量过早增大，手术早期机体处于应激状态，胃肠功能可能紊乱，过快过多的给予肠内营养液，必然增加胃肠道负担，使胃肠功能进一步紊乱，增加了不良反应的出现。
两组患者住院时间以及在术后第7天和第10天营养状况比较差异无统计学意义(P>0.05)。两种营养方法在缩短病程及改善营养方面没有差异。B组患者发生腹胀、腹泻等消化道并发症的例数明显少于A组，肛门恢复排气时间也明显较A组早，分析两组肠内营养治疗方式，可能与A组肠内营养剂量过早增大，增加了患者胃肠道负担有关。因此，应根据患者的实际情况合理使用肠内营养治疗，应当注意对营养液的浓度、温度、输注速度等环节适当调控，按照由少至多、由慢至快、循序渐进的原则，逐步提高患者对EN的耐受性。
参考文献
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