摘要：目的：探讨老年患者急性梗阻性化脓性胆管炎的手术时机和手术方法。方法：回顾性分析2007年至2012年在我院进行手术治疗的42例急 性梗阻性化脓性胆管炎患者的临床记录资料，将资料分为胆管切开引流术组和内窥镜十二指肠鼻胆管引流术组。比较两组患者手术后的治愈率和手术后并发症出现情 况。结果：经手术治疗，样本总体治愈率为81.00%，胆管切开引流术组和内窥镜十二指肠鼻胆管引流术组治愈率分别为70.59%和88.00%。胆管切 开引流术组有1例死亡病例。结论：胆总管切开引流术和内窥镜下十二指肠鼻胆管引流术均可有效治疗老年急性梗阻性胆管炎。选择适当的手术时机和手术方法，有 助于增加治愈率并减少死亡率。
关键词：实用医学杂志,急性梗阻性化脓性胆管炎,老年患者,胆管切开引流术,内窥镜十二指肠鼻胆管引流术
急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)是急性胆管炎的严重形式，发病急且伴有一系列严重并发症，常常危及生命[1]。近些年，我国老年人口不断增加，老年 AOSC的发病率逐年增高。老年患者脏器器官功能逐步老化，身体抵抗力差，炎症应激反应迟钝，自身常伴有内科疾病，因此发病时临床表现不典型，且病情复 杂、并发症多，导致病死率高。我院于2007年至2012年共收治60岁以上AOSC患者42例，患者入院后选择合适的手术方法治疗，取得的临床效果较 好。本研究采用回顾性分析方法，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
2007年至2012年，我院共收治60岁以上AOSC患者42例，男性16例，女性26例，最小年龄61岁，最大年龄者87岁，平均年龄 (74.5+11.3)岁。所有患者均有胆管反复感染病史，其中胆管结石病史26例，胆管蛔虫7例，胆道手术病史14例。合并冠心病9例，高血压6例，糖 尿病4例。
1.2治疗方法
患者入院后，首先进行抗感染、抗休克治疗，积极纠正代谢性酸中毒和脱水现象，待生命体征平稳后，在入院4-6小时内进行手术治疗。部分患者经紧 急处理后，病情好转，疼痛感减轻，则择期实施手术。根据病情需要，不同患者接受不同手术治疗方式。接受内窥镜十二指肠鼻胆管引流术25例，接受胆总管切开 取石或取蛔虫、T管引流术17例。
2.结果
经手术治疗后，42位老年患者中34例治愈，总体治愈率为81%，胆管切开引流术组和内窥镜十二指肠鼻胆管引流术组治愈率分别为70.59%和88%。术后胆管切开引流术组和内窥镜十二指肠鼻胆管引流术组分别有4例和2例患者出现并发症。有 1例死亡病例，是由于治疗不及时引起不可逆性感染性休克。
3讨论
AOSC是在胆道梗阻的基础上，由于胆管内细菌感染而引起的急性胆管炎。临床表现为：发病初期出现腹痛、发热、黄疸等急性症状;随后胆管内压升 高超过肝脏分泌压时，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和细菌毒素随着胆汁进入血液循环，此时患者出现神志不清，甚至中毒症状;随着病情加重，患者电解质及酸碱 平衡失调，表现为感染性休克，血压下降、各脏器器官趋于衰竭;若病情进一步发展，则可危及生命[2-4]。
3.1老年患者急性梗阻性化脓性胆管炎特点
老年AOSC患者由于其脏器器官功能退化，发病时症状不典型，病情比较隐匿。因此，很多患者未能得到有效的早期治疗，通常送院治疗时已出现寒战高热，神志异常。再者，老年患者体抗力差，自身往往伴有基础疾病，如糖尿病、心脏病、高血压等，增加了治疗难度和手术风险。
在诊断老年AOSC时，需要注意：1)不能单纯以白细胞计数作为诊断AOSC的标准。老年患者炎症应激反应迟钝，发病初期白细胞计数无明显变 化，容易延误诊断。2)老年患者没有典型的Charcot三联症(高热、腹痛、黄疸)和Reynolds五联征(以上三种症状外加休克、神经中枢系统抑 制)。如部分老年患者仅出现腹痛，并未发热。因此，对病情可疑患者，需结合B超、CT等手段快速确切诊断，根据具体病情设计治疗方案。
3.2手术时机的把握
AOSC一旦确诊，24h内实施手术治愈率较高且并发症少。最好在休克症状出现以前进行手术治疗，趁早引流减压，解除胆道梗阻，降低病死率。多 数患者入院时，常伴有电解质及酸碱平衡紊乱、感染性休克等症状，必须首先进行抗休克治疗，使用抗生素控制胆道感染，并纠正电解质和酸碱平衡紊乱，创造良好 的手术条件，把握手术时机。对于有老年AOSC患者，合并有糖尿病、心脑血管疾病等基础疾病，也不能过分强调术前准备，以免错过最佳手术时机，使得病情恶 化甚至死亡[5]。
3.3手术方式的选择
老年AOSC患者，由于耐受力差，为减轻麻醉和手术对机体的损伤，应选择安全、便捷、有效的手术方法。在尽可能做好术前准备的情况下，采用可行方式实施手术：
1)胆总管切开引流术。对于病情危急的患者，通常立即进行胆总管切开取石或取蛔虫手术，解除胆道梗阻使引流以上的胆管通畅，然后用T型管引流。 患者一经胆道减压，血压回升明显，休克患者趋于好转。但采用此种手术方法时，因注意避免出现术后并发症。例如，本组有2例患者在术后出现肺部感染，因此在 术后护理时要注意勤翻身、拍背、雾化吸入、鼓励患者咳痰，减少并发症的发生。本组17例患者中，有1例患者由于发病后送院治疗不及时，造成不可逆性感染性 休克死亡。
2)内窥镜下十二指肠鼻胆管引流术。对于紧急处理后病情好转、疼痛减轻的患者，可通过内镜治疗。首先低压注入造影剂，实施胰胆管造影术，然后抽 出脓性胆汁[6]。在整个治疗过程中要保持吸氧以及持续行氧饱和度和心电监测。若有需要，内镜下进行括约肌切开术，取石后再行引流术。采用内镜引流术治疗 能迅速减低胆道压力，痛苦相对开腹手术而言小很多，25例患者中无一例死亡病例。因此，内窥镜下十二指肠鼻胆管引流术是目前治疗老年AOSC的有效方法之 一。
总之，临床诊断老年AOSC必须结合老年患者的特点，务必及时、准确，以免错过最佳手术时机[7]。由以上病例可以看出，内窥镜下十二指肠鼻胆管引流术在治疗老年AOSC时并发症少、治愈率高。但实际临床工作中，应根据患者情况选择适当的手术方法。
参考文献：
[1]陈孝平，汪建平.外科学[M].北京：人民卫生出版社.2013.23-24.
[2]Song H.Endoscopic nasobiliary drainage for acute obstructive suppurative cholangitis with multiple organ failure： report of 25 cases[J].Di Yi Jun Yi Da Xue Bao.2003，23(9)：891-3.
[3]龙昊.103例急性梗阻性化脓性胆管炎手术治疗分析[J].重庆医学.2012(41)：451-452.
