在正畸临床工作中， 牙根吸收是一个比较常遇到的问题， 有研究表明[1]在使用固定矫治器进行正畸治疗的患者中， 有4%可能发生3 mm以上的吸收， 有至少5%的成人和2%的青少年有一个以上的牙发生5 mm的吸收。
【摘要】 目的 研究在正畸治疗中内收及压低上颌前牙时牙根吸收的情况。方法 40例上颌前突的AngleⅠ类或AngleⅡ类1分类错牙合畸形的病例， 其中20例采用单纯直丝弓治疗(直丝弓组)， 另外20例在内收前牙阶段配合应用高位J钩压低上前牙(直丝弓配合高位J钩组)。矫治前后拍摄全颌曲面断层片， 分别测量两组治疗前后的上前牙牙根吸收等级。结果 两组病例矫治后均有牙根吸收， 两组治疗后牙根吸收等级差异有统计学意义(P<0.01);每组治疗前后的牙根吸收等级比较， 差异有统计学意义(P<0.01)。结论 在正畸治疗内收上前牙中配合高位J钩较易引起前牙的牙根吸收。
【关键词】 云南中医中药杂志,牙根吸收,全颌曲面断层片,高位J钩
特别是在需要解决前突及开唇露齿的患者中， 在内收上前牙阶段配合高位J钩往往更容易见到牙根吸收的情况。一旦发生严重的牙根吸收， 患者往往难以接受， 医生也将面临较难处理的局面。为了安全医疗的进行， 本研究旨在探讨该过程对牙根吸收的影响。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 从福建医科大学附属口腔医院正畸科临床病例中随机选择40例上颌前突的AngleⅠ类或 AngleⅡ类1分类错牙合畸形的病例， 其中男12例， 女28例， 平均年龄19.8岁。根据临床资料分析， 矫治设计均至少拔除两个上颌第一双尖牙， 采用3M直丝弓矫治器按直丝弓矫治技术的常规步骤进行矫治， 其中20例在内收前牙阶段配合应用高位J钩压低上前牙， 每侧力值为150 g， 每天戴用10 h， 矫治结束后全部病例均达到个别正常牙合， 平均疗程(21±3)个月。所选病例均符合以下要求：①治疗前和治疗过程中， 上颌前牙无外伤史;②上颌4个前牙无异常牙根， 无髓病治疗或牙周病史。
1. 2 研究方法 40例患者均在同一台X光机上拍摄矫治前后全颌曲面断层片， 条件标准统一。在全颌曲面断层片上进行牙根吸收等级测量， 参考姜若萍等[2]的改良牙根吸收分级标准：0级表示无可见的根吸收;1级表示轻度吸收， 根尖模糊变钝有毛边;2级表示中度吸收， 根尖的锥形轮廓消失， 可见窄的锯齿线;3级表示重度吸收， 根尖消失， 末端变平， 可见宽的锯齿线。见图1。
对每例患者治疗前后曲面断层片上的上颌4个前牙进行牙根吸收等级分级， 比较治疗前后牙根吸收的差异。以上操作均由同1人完成， 并经多次较对， 以提高数据的精确性和可比性。
1. 3 统计学方法 采用SPSS10.0统计学软件对数据进行统计学分析。单向有序等级计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
本研究共检测单纯直丝弓治疗及直丝弓配合高位J钩牵引治疗各20例， 对两组治疗前后全颌曲面断层片80张进行分析， 被检测的上颌切牙各为80颗， 两组治疗前后的牙根吸收情况见表1。
3 讨论
3. 1 关于牙根吸收的评估方法 牙根吸收的相关临床研究多是通过影像学手段完成的， 如各种头颅侧位定位片、根尖片、曲面断层片或CBCT等， 各有优缺点。其中曲面断层片是正畸治疗前后常规拍摄片， 拍摄条件固定， 能提供较大信息， 在曲面断层片上上切牙的形变量最小[3]， 且在矫治过程中， 上切牙最容易受到作用力的影响而产生牙根吸收[4]， 它的内收压低程度与牙根吸收直接相关， 在X线诊断中最容易， 也最简单， 所以本研究选择全颌曲面断层片， 以上切牙为研究对象。牙根吸收的评价方法主要有两种：一种是定量， 即直接测量根吸收的数值;一种是定性， 即按牙根吸收程度分级。由于考虑到X线拍摄的牙齿形变率及放大率， 还有根尖定点的精确率等影响因素， 故认为牙根吸收量的具体数值几乎毫无意义。因此本研究主要以根尖部的形态变化为依据， 对牙根吸收的严重程度进行分级判断。
3. 2 内收及压低力对上前牙牙根吸收的影响 Moyer[5]认为， 正畸牙齿移动会引起根尖吸收， 尤其是在前牙的压低移动过程中， 由于牙根、牙周组织的解剖学和组织变化特点， 压低移动更易引起牙周牙体组织的损伤。而使用高位J钩压低上颌前牙， 改善开唇露齿， 其牙的移动方式正是垂直向的压入移动。本研究中， 两组治疗正畸前牙根吸收等级绝大多数为0级， 说明两组在治疗前均无明显的牙根吸收。治疗后， 根吸收发生程度以1级为主， 2级、3级根吸收发生率很低， 与治疗前相比差异有统计学意义(P<0.01)， 说明治疗后均有明显的牙根吸收。在直丝弓配合高位J钩牵引组中， 2级、3级根吸收发生率变化显著， 并出现了2颗重度吸收的牙， 两组治疗后组间牙根吸收等级差异有统计学意义(P<0.01)， 说明在内收前牙配合高位J钩压低上前牙时， 牙根吸收有向重度发展的趋势。
很多研究表明：牙根吸收的发生与矫治力的大小、方向、牙齿移动的类型及持续的时间等有很大的相关性。Schwarz(1932)[6]首次提出正畸力不应超过毛细血管的压力， 即20～26 g/cm2， 被视为“经典力学”， 此种温和而持久的矫治力能引起牙周组织的反应而又不造成损坏， 牙齿移动也较快。因此， 推荐正畸力的大小必须考虑牙根的表面积， 尽量使用最佳正畸力， 力值一般在几十克或100～200 g， 极少超过250 g， 目前， 一般认为15～50 g的力值对于压低单根牙较适宜。牙根吸收的过程中， 对10 g/牙的力度敏感。因此在临床工作中， 应避免用过大的矫治力压低牙齿， J钩口外牵引的力值一般为每侧150 g。
在牙齿移动的过程中， 骨松质是牙移动的基础， 而牙槽骨唇腭(舌)侧致密的骨皮质， 则是切牙移动的解剖限制所在。在前牙内收的过程中， 狭窄的前牙牙槽区的骨皮质板就如同一堵墙， 增加了牙根吸收的可能性[7]。对于前突患者， 若治疗前上前牙过于直立， 在内收前牙阶段， 上前牙根尖距唇侧骨皮质的距离减小， 根尖易接触到唇侧骨皮质而发生牙根吸收是多数临床正畸医师可以预见到的。而高位J钩的作用力线通过上前牙阻抗中心的唇侧， 牙体会产生一个冠唇向/根舌向的转矩， 如果控制不好， 牙根尖很容易接触到后方坚硬致密的骨皮质， 也需要注意。另外， 前突的患者需要较多地内收前牙时， 根尖更容易接触到后方的骨皮质， 进一步促进牙根吸收， 甚至发生骨穿孔、骨开裂。因此， 临床使用J钩时， 必须控制好J钩牵引力的方向， 尽可能使压入的前牙在骨松质内移动。 在临床中， J钩加力的方式是12～14 h/d， 一般白天不佩带， 这使得牙齿产生往返移动， 而这种往返移动， 早被Stuteville等[8]证明是牙根吸收的危险因素之一。另外， 在矫治过程中， 为了整平牙列， 先伸长切牙， 关闭间隙时再使切牙压低， 这也造成一个往返移动， 增加了牙根吸收的风险。另外， 多数研究表明， 正畸治疗导致的牙根吸收无性别差异， 但成人牙根吸收发生率高于青少年， 差异有统计学意义(P<0.05)[9， 10]。究其原因， 青少年生长潜力较大， 牙根尚未完全发育， 自我修复能力强， 对外力刺激有较为良好的反应能力， 牙根移动较为容易， 根尖吸收少;而成人生长发育已经基本完成， 生长潜力有限， 牙根发育已经完成， 根尖变细， 自我修复能力降低， 对外界的刺激敏感性增强， 更容易因正畸作用引起牙根吸收。因此， 本研究中忽略了男女性别的差异， 在病例选择上也只针对了成年人。
3. 3 牙根吸收的防治 正畸治疗引起的牙根吸收虽然大多没有明显的牙松动， 但是为尽量避免严重的牙根吸收， 对每位正畸患者在治疗前应进行详细的病史询问、检查， 由于不同个体对根吸收的敏感性差异很大， 因此患者的知情同意是非常重要的。对于需要较大距离内收并压低上前牙的病例， 固定正畸6个月后可进行X线复查(因前6个月的牙根吸收是上颌切牙根吸收严重性的影响因素)， 同时使用间断力， 避免长时间的控根或压低移动。对于高危人群， 矫正开始后每隔3个月需拍根尖片， 如发现轻度的吸收可不处理但要定期观察;如有较明显的吸收， 应使牙齿在保持不受力状态下3个月， 并查明原因对症处理;对于不明原因的进行性吸收， 应立即暂停矫正。一般来说， 多数的牙根吸收不会影响到牙齿的功能和活力。对牙根已明显吸收的病例， 要长时间保持固定， 最好做半固定或永久保持。
从本研究的结果可以看出， 前突的患者在内收及J钩压低上前牙时， 更容易发生牙根吸收， 必须引起正畸医师的重视， J钩高位牵引作为一种有效的治疗露龈微笑的方式， 在临床上应该更加注意控制其使用的力量大小、方向及持续的时间， 以避免严重的根吸收发生。
参考文献
[1] Artun J， Van’t， Hullenaar R， Doppel D， et al. Identification of orthodontic patients at risk of severe apical toot resorption. Am J Orthod Dentofacial Orthop， 2009， 135(4)：448-455.
[2] 姜若萍， 张丁， 傅民魁. 正畸治疗前后牙根吸收的临床研究. 口腔正畸学， 2001， 8(3)：108-110.
[3] Ameshima GT， Asgarifar KO. Assessment of resorption and root shape： periapical vs panoramic film. Angle Orthod， 2001， 71(3)：185-189.
[4] Sameshima GT， Sinclair PM. Predictingandpreventingrootresorption： Part. Diagnosticfactors. Am J Orthod Dentofacial Orthop， 2001， 119(5)：505-510.
[5] Moyer RE.Handbooks of orthodontics for the student and general practitioner. Londono： Lea & Febiger， 1980：426-442.
