摘要：目的：通过对大血管损伤的因素，早期诊断及处理的相关分析，减少漏诊率，增加成功修复几率。 方法：回顾性研究29例大血管损伤患者，均予以手术修复。其中直接修复的19例，自体血管移植5例，人工血管移植3例，介入治疗2例，截肢1例，死亡1 例。 结论：大血管损伤的诊断不难，治疗的具体方法多样性，关键要早期进行诊断并尽早的修复。
关键词：医学论文,大血管损伤,诊断,修复
大血管损伤均因交通事故或其他不可预知的情况，导致突然发生，如果诊断及修复不及时，严重者出现肢体肌肉缺血坏死，后期挛缩，严重者截肢，甚至危及生命，所以，早期确诊，及时修复，是保全肢体，甚至挽救生命的重点，下面就我科自2011-2014年以来遇到多种类型的大血管损伤29例，予以早期明确诊断后及时予以修复，均取得了较为满意的效果，一例吸毒患者复吸后截肢，一例吸毒患者后期复吸后功能衰竭死亡。
1、资料与方法。
1.1 一般资料：本组29例患者中，男25例，女4例，年龄6-60岁(平均年龄37岁)，闭合性损伤7例，开放性损伤22例。受伤原因：腋动脉损伤2例(刀刺伤1例，车祸伤1例);肱动脉损伤2例(刀刺伤2例，医源性1例);锁骨下静脉损伤1例(医源性)，股动脉损伤12例(车祸伤2例，医源性2例，吸毒反复穿刺致感染及假性动脉瘤7例，自发性假性动脉瘤破裂1例);�动或静脉损伤：11例(车祸伤7例，重物压砸伤2例，锐器切割伤2例)。其中车祸伤除一例外，其余均合并有骨折或脱位。就诊时间在8小时以内者21例，8小时至24小时者2例，24小时至72小时者3例，3天以上者3例。
表1 本组患者受伤部位及原因
1.2 临床表现：患者除其他并发骨折或脱位等，动脉损伤均出现明显肢体缺血缺氧表现，肢端苍白，皮温明显降低，张力低，无毛细血管反应或反应迟缓，远端血管搏动消失21例，7例吸毒患者远端血管搏动未消失，但明显减弱。
1.3 辅助检查：闭合性损伤患者行血管彩色B超5例(其中再行CTA检查者2例)，介入检查血管造影者2例，开放性损伤患者均在床旁或术中行便携式超声多普勒检查予以确诊。
1.4 治疗：全部予以手术修复：直接缝合修复19例，人工血管修复3例，静脉移植5例，介入安装支架1例，直接止血1例;术中使用取栓器取栓3例;术后切开减压7例。
2、结果
手术后体查均可见肢体远端搏动恢复，皮肤红润，毛细血管反应0.5-1.5秒，所有患者术后均经床旁便携式超声多普勒检查，明确血运重建。后期随访遗留有不同程度的肢体缺血及挛缩表现的有7例，一例患者因大面积肢体缺血坏死后截肢，一例后期复吸毒品后死亡。
3、讨论
3.1致伤原因：大血管损伤原因多种多样【1】，外伤16例(为本组病例的66%)，可见外伤为大血管损伤的最大致伤原因，尤其是�动静脉损伤【2】，11例全部为外伤强大暴力或直接锐器刺伤所致;医源性损伤4例(为本组病例的13%)，1例肱动脉损伤为肾衰病人透析时穿刺所致，1例锁骨下动脉及1例股静脉为术中操作直接损伤，1例股动脉为股骨髓内钉打入螺钉时间接损伤致假性动脉瘤形成，13%的比例说明医源性损伤为一个不可忽视的因素，要求我们医师要熟悉解剖知识，杜绝暴力操作。自发性假性动脉瘤破裂1例;吸毒反复穿刺致右腹股沟区感染并假性动脉瘤形成后破裂出血7例(为股动脉损伤的 58%)，成为股动脉损伤的主要原因，(此结果因为病例数太少，可能不具备流行病学意义，仅对本组病例有意义)。
3.2诊断：绝大部分大血管损伤均可依据病史及体查即可作出明确诊断，但结合一定的辅助检查可进一步减少漏诊及误诊，尤其是闭合性损伤，如车祸病人出现膝关节骨折或脱位的情况，仅当做普通骨折及脱位处理，等到发现肢体出现较为严重的缺血症状，再来治疗时已经错过治疗时机，大部分需要大量切除坏死肌肉，或造成后期肌肉缺血挛缩，严重者截肢。本组病例中就有一例6岁儿童，仅处理双侧胫腓骨骨折后第3天出现明显肢体缺血表现后再转入我科治疗者，重建血运后切开减压，仍有大量肌肉变性坏死，后期出现缺血性挛缩，功能受到影响。因此，早期诊断在于：1：了解受伤的机制及部位，详细询问病史及认真的体格检查，外伤病人注意检查大血管的搏动及肢端的血运情况;2：血管彩超，CTA，介入血管造影都是非常有价值的辅助检查方法，诊断阳性率高，尤其对于闭合性，光靠病史及体查无法明确诊断的患者，而又高度怀疑有大血管损伤时，显得格外有意义。3：便携式超声多普勒：操作简单，携带方便，在无条件行以上检查或时间紧迫的情况下，可以床旁，乃至术中直接检查。4：手术探查：当无条件进行以上仪器检查又无法确诊而高度怀疑情况下，应及早手术探查，如延误手术时间，将对预后造成严重影响。
3.3治疗：在明确血管损伤的诊断之后，均应立即进行手术探查，尽早重新恢复血液供应。
1、合并骨折或脱位的血管损伤：大多数文献均认为对创伤的早期(4-6h内)的损伤，现处理骨折，再修复血管，超过6h的损伤，先恢复血供，再处理骨折。而据本组的体会，应根据实际情况而定，如未修复骨折，先行修复血管，那么在后面修复骨折的过程中将会缩手缩脚，唯恐再破坏血管，那么早期以外固定支架或者简单交叉克氏针临时固定，不必强求骨折的解剖复位，这是一种操作简便，又牢固可靠的处理办法，占用的时间也很少。
2、血管的修复：(1)主要措施有血管的修补，(2)直接吻合，(3)自体血管移植及人工血管移植，本组有4例缺损在2-5cm的，予以小隐静脉移植，1例在6cm的予以大隐静脉移植，(4)值得提出的是人工血管移植，目前的人工血管移植材料及远期疗效均无明显的确定。而本组2例因吸毒导致股动脉破裂出血的病人，本身存在反复感染，血管缺损长度大于6cm，予以人工血管修复后，当时可重新建立血供，其中1例在10个月后，1例在12个月后均出现了人工血管周围感染，多发血栓形成，1例取出人工血管后，肢体未出现坏死，考虑侧枝循环形成，而1例出现肢体坏死，予以大腿截肢术。(5)介入治疗：本组2例股动脉因吸毒反复穿刺破裂的患者，转入时均已形成右腹股沟处巨大的皮下血肿，考虑开放手术损伤大，长期反复穿刺并感染导致解剖结构紊乱，血管本身条件差，修复困难，吴文建【3】等提出单纯予以股动脉结扎，21例患者均无死亡和出血，无肢体坏死，无截肢，我们未予以尝试，而是予以介入治疗。1例介入放入带膜支架，封堵血管破口，效果明显，可惜患者因后期复吸导致死亡，无法长期追踪。1例在介入时造影发现股动脉已无血流通过下行，予以止血剂及弹簧圈封堵出血口，疗效明显。所以介入作为一种简单有效，创伤小的治疗方法可以用于单纯的闭合性血管损伤。(6)另外，因部分血管损伤的误诊存在，缺血时间大于24小时，可在血管内形成长段血栓，可予以取栓器取出。
3、血管修复后常规肢体切开减压，尤其是�动脉损伤和缺血时间长的肢体。
3.4、在截肢的把握上，文献【3，4】报道不一，有8h为界的，也有12h，而根据我们的体会，不能简单以时间来界定，应根据临床具体情况决定，只有在肢体血供无法恢复，或出现严重并发症，危及生命时才予以截肢，本组有1例患儿，血管损伤第3天才予以重新恢复血供，后期未出现明显肢体坏死，但有大量肌肉坏死，保留大部分功能。但缺血时间超过8-12h的可对于后期功能出现明显的影响。
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