随着显微外科技术的快速发展， 带血管蒂组织瓣移植术作为一项外科新技术得到迅速的发展， 已成为创面修复， 畸形矫正， 功能重建和器官再造等有效的治疗手段[1]。近年来，小腿下段、足踝部及足跟部因创伤或病变造成皮肤软组织缺损越来越多，由于局部软组织少，经常伴随着骨头或肌腱暴露损伤，带血管蒂组织瓣移植已成为修复足踝部及足跟部皮肤软组织缺损有效的方法。
摘要：目的：利用高分辨率彩色多普勒超声设计下肢轴型皮瓣，了解下肢轴型皮瓣血供分布状况，提高皮瓣成活率。方法：采用PHILIPS IE33高分辨率彩色超声检测仪，用彩色多普勒血流成像(CDFI)技术对21例下肢轴型皮瓣内深部动脉干及其肌皮穿支动脉血管的走行方向、数目、内径、分布范围进行检测，根据检测结果设计皮瓣。结果：高分辨率彩色多普勒超声对21例拟行移植皮瓣的动脉干皮支的检出率为100%，检出供区皮瓣内深部动脉干 21条，肌皮穿支动脉59条，均与临床手术中检查动脉的内径，长度及其分布范围相符。21例术后皮瓣均存活。结论：高分辨率彩色多普勒超声是一种简便、直观的无创性检测方法，为下肢轴型皮瓣移植术术前皮瓣类型的正确选择，手术的合理设计，以及准确评价皮瓣的血液供应情况提供了科学依据，具有重要的临床价值及较好的应用前景。
关键词：医学论文网,高分辨率彩色多普勒,轴型皮瓣,穿支血管
Abstract ： objective：Using high-resolution color doppler ultrasound of lower extremities shaft pattern of skin flap， to understand the status of the lower extremities shaft pattern flap blood supply distribution and enhance the survival rate of flap.Methods：The color Doppler flow imaging (CDFI) of high resolution of PHILIPS IE33 system was used in the design of axial pattern skin flap， including the vascular diameter and traveling direction and distribution， the quality of the blood vessel and its flowing dynamics were measured. Results：For the axial pattern skin flap in the donor areas， 21 branches of arteries in the depth， 59 branches of the artery in the shallow were found. the artery was verified by oPeration，Conclusion：The high resolution color Doppler flow imaging could objectively show the quality of the blood vessels inside the donor area，which can provide scientific basis for the design of skin flap.
key words ： high resolution color doppler; pattern axial flap; perforator artery
待转移的组织瓣的血管质量直接关系到手术能否成功。所以术前了解供区血管的分布状况，正确评价血管质量，具有十分重要的临床意义。我科于2011年11月～2013年8月，术前应用彩色多普勒超声对21例下肢小腿皮瓣供区内皮支、穿支血管进行探查， 对术前正确选定皮瓣供区部位、类型、大小及合理设计轴型皮瓣提供了有价值的帮助。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组病例21例，男性患者15例，女性患者6例，年龄29-71岁，平均49岁，外伤致足跟部软组织缺损13例，电损伤3例，慢性溃疡5例。创面均有不同程度的肌腱、神经、血管或骨关节外露。创伤面积最小3.5cm×6cm，最大12cm×10cm。转移的皮瓣包括带腓肠神经和小隐静脉营养血管逆行岛状筋膜皮瓣12例，小腿内侧岛状皮瓣9例。
1.2 仪器设备
PHILIPS IE33彩超机，频率7～12MHz。彩色多普勒设置为低速血流显示模式，彩色血流图取样框偏转与血流方向一致，脉冲多普勒取样容积0.5～1.0mm，声速与血流夹角校正后<60，获取清晰稳定多普勒频谱3个以上。
1.3 检测方法
患者采取适宜检查的舒适体位，检测拟转移皮瓣的供血血管。根据深动脉干(胫后动脉、腓动脉)所在解剖位置，用探头向上，向下追踪扫查动脉，然后以深动脉为轴心，侧动探头，行多方位扫查并确定肌皮穿支动脉的数量，内径长度及分布范围， 并在体表标记。用血管条件下的计算软件测量得出下列各项血流参数：收缩期最大血流速度(SP)、舒张末期血流速度(ED)、平均血流速度(MV)、每分血流量(CQ)，以了解探查穿支动脉的质量。
1.4有关血管的应用解剖及具体探测方法
(1)小腿内侧皮瓣供应动脉来源于胫后动脉，将探头置于胫骨嵴内侧探及胫后动脉，然后将探头移至小腿中下1/3 处， 可见胫后动脉发出的皮支2～4支。见图1。
(2)腓肠神经营养血管上段主要来源于�窝中间皮动脉，下段由腓动脉肌间隔穿支供血，在外踝上(6.25±0.75) cm处腓动脉发出肌间穿支。将探头置于胫骨外侧缘，先探测到胫前动脉，然后将探头缓慢向外缘移动，至腓骨小头与外踝的连线上可探测到腓动脉、随即将探头移至腓骨外缘，在腓骨小头下13～17 cm处探查到腓动脉皮支1～5支。见图2。 2 结果
本组病例21例，检查出腓动脉12条，胫后动脉9条，内壁光滑，无斑块及狭窄，腓动脉肌间隔穿支35条，起始部外径约(1.19±0.30)mm，血流峰值流速13～25cm/s。胫后动脉肌皮穿支24条，穿支动脉起始部管腔外径(1.0±0.4)mm，血流峰值流速15～27cm/s，定位与手术相符。21例术后皮瓣均存活。
3 讨论
轴型皮瓣指沿皮瓣的长轴走行含有一组动静脉系统的皮瓣，此种皮瓣因有轴心动脉供血与静脉回流，可按其血供范围切取皮瓣，而不受长宽比例限制。由于轴型皮瓣具有血运丰富， 容易成活、抗感染力强， 皮瓣的长宽比例较少受限制及良好的耐磨性等优点， 已被广大的骨科、整形外科医生所认同[2]。已经成为创面修复、功能重建、畸形矫正、器官再造的重要治疗手段，特别是对深部组织外露，污染严重及晚期创面的修复有理想的效果。杨大平等国内外学者经大量尸体解剖研究发现，穿支血管管径极细、变异较大[3]。因此，术前对供区血管进行检查，确定营养皮瓣的轴心动脉是否存在，其数量分布，血运优势等血供情况，对临床术前科学合理设计皮瓣，术中快捷安全剥离皮瓣，防止损伤供区动脉，术后避免发生血运障碍而坏死，提高皮瓣手术存活率有较重要的临床意义[4]。
过去轴型皮瓣的设计主要依据尸体血管解剖结果、临床经验、声波血流探测仪、X线血管造影等手段来判断血管的存在与走向，以确定轴型皮瓣的大小和转移方式，使皮瓣设计具有很大的盲目性。由于穿支血管从肌层穿出至脂肪层的出肌点非常表浅，管径也极细，目前其他检查手段如CT、MRI、核医学等影像技术均暂不能有效探及[5]。超声是唯一有效的能精确、方便、无创地探测并准确定位穿支血管的检测方法。利用彩色多普勒血流显像技术可检测到低速血流，显示血管的分布情况，还能够判断血流的性质，方向及测量血流参数， 尤其是高频彩色成像技术的出现，使0.lmm内径血管的无创显像成为现实，采用彩色多普勒探查术可生动的显示皮下表浅血管及皮支的分布情况，脉冲多普勒探查可提供所探查血管的血流动力学参数，使得对皮瓣内细小皮支、穿支动脉检测成为可能。本文检测患者21例，结果与手术相符，21例均存活。本组CDFI检测结果可直观显示出皮瓣血管的起止点、血管行径和血管的解剖层次，与手术中所见完全相符，与 GEORGIEU[2] 等报告结果相符。
通过临床验证，作者认为高分辨率彩色多普勒在穿支皮瓣血管的应用价值有：①超声可以协助临床设计最佳手术方案，定位穿支血管从肌层穿出至脂肪层的出肌点，并作出标记，避免临床盲目搜索，提高手术成功率。②探索总结腓动脉及胫后动脉各穿支血管的分布规律，为临床提供帮助。③超声可随访追踪皮瓣移植后的血供情况。
高分辨率彩色多普勒超声检测细小皮支、穿支血管简便易行、直观、无损伤、无痛苦、重复性好，为术前正确地选择皮瓣类型，设计皮瓣提供了很有价值的帮助，为术后皮瓣的存活提供可靠保证。因所设计的皮瓣转移时不需进行微血管吻合，故该技术在基层医院容易开展。高分辨率彩色多普勒超声在下肢小腿轴型皮瓣设计中具有很高的临床应用价值，值得推广应用。
参考文献：
[1] 丁小珩，方光荣，程国良，等.胫后动脉筋膜皮支小腿内侧皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志，1996，19(2)：88- 90.
[2] GEORGIEU N， WATIER E， FADHULS， et al. value of pulsedcolor Doppler before transverse rectus abdominis musculocutaneous flapbreast reconstruction[J]. Ann Chir Plast Esthet， 2000，45： 516- 521.
[3] 杨大平，唐茂林，Christopher R.Geddes，等.皮肤穿支血管的解剖学研究.中国临床解剖学杂志.2006(3)：232-235.
