摘要：目的 通过对我院住院老年患者的观察，了解其餐后低血压的发生率，临床特点及相关影响因素。方法 以我院同期住院老年患者为研究对象，通过24h动态血压监测，将其分为餐后低血压组和无餐后低血压组(对照组)，对比两组血糖、凝血D-二聚体，心率变异性指标的差异。结果 与对照组相比，PPH组心率变异性指标相邻窦性R-R间期标准差(SDNN)和极低频功率(VLF)有显著差异，[SDNN：PPH组(118±47.3)ms，对照组(101±36.5)ms;VLF：PPH组16385±13098，对照组10842±9607;均为 P<0.05]。PPH空腹血糖较对照组低，组间有明显差异[PPH组(5.7±1.7)mmol/L，对照组(6.7±2.0)mmol /L，P<0.05]。早餐后1.5～2.0h和晚餐后2h收缩压和舒张压均低于对照组，午餐前和餐后血压两组无显著差异。结论 老年住院患者在早餐后和晚餐后易出现低血压，空腹血糖低是危险因素，通过心率变异性指标SDNN和VLF的检测可以更好地预测PPH的风险。
关键词：核心医学期刊,餐后低血压,老年,危险因素,心率变异性
餐后低血压(postprandial hypotension ，PPH)是一种老年人常见的疾病，国外报道PPH的发病率是36～70%，住院患病率高达87%[1]。PPH与晕厥、跌倒、心脑血管事件等严重的临床问题密切相关，是老年人全因死亡的独立预测因子[2]，但该病在临床上并没有引起足够的重视，关于发病机制也尚不明确。本研究希望通过对同期在心内科住院的老年患者的24h动态血压及心电监测，以及对血糖和动脉硬化指标的检测，明确PPH在老年综合医院的发病情况，临床特点，以及与心率变异性的关系等，提高对PPH的认识，尤其是老年合并多种疾病的情况下PPH的发病特点的认识。
1资料与方法
1.1一般资料 选择2014年1～5月在我院心内科住院老年的患者共100例。其中男性41例，女性59例，年龄61～92(69.82±12.5)岁。100例患者中 2型糖尿病6例，冠心病和或高血压病46例，糖尿病合并冠心病和或高血压43例，其他疾病的有5例。排除标准：病情不稳定者;血糖控制未达标者;既往有体位性低血压或晕厥病史者;电解质紊乱者;疾病急性病程或应激状态者;监测期间临时药物干预者;不能配合24h血压和心电监测者。
1.2方法 通过24h血压监测，确定PPH的诊断，分为PPH组和对照组，两组均同时监测空腹血糖和三餐后2h血糖并计算出餐后血糖平均值，同时抽静脉血测D二聚体(D-D)，通过24h心电监测采集心率变异性各项数据，其中包括：①时域分析指标：全部正常窦性心搏间期的标准差(SDNN);全程相邻N-N间期之差的均方根值(RMSSD)。②频域分析指标：低频功率(LF);高频功率(HF);极低频功率(VLF);LF/HF比值。比较两组患者在血压特点，血糖变化，凝血指标以及心率变异性数据上的差异。
1.3 PPH诊断标准 通过测定餐前血压和餐后2h内血压(每30 min测1次，以最低血压值作为餐后血压)，并符合下列3条标准之一者诊断为PPH：①餐后2h内收缩压比餐前下降≥20 mmHg;②餐前SBP≥100 mmHg，而餐后SBP<90mmHg;③餐后血压下降未达到上述标准，但出现头晕、晕厥等症状的也属于PPH[3]。
1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件，符合正态分布计量资料用均数±标准差表示，非正态分布计量资料采用中位数表示，组间行t检验，计数资料以率表示，应用χ2检验，相关性分析采用logistic回归模型，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1本实验中，PPH早餐检测率66.7%，午餐检出率6.6%，晚餐检测率26.7%，糖尿病合并PPH占42.2%，高血压合并PPH占 71.1%。与对照组相比，PPH组患者年龄、性别、早晨空腹血压、早餐后1.5h血压，早餐后2h血压、晚餐后2h血压、空腹血糖、有统计学差异(P<0.05)。与对照组相比，在体重，餐后0.5h血压，早餐后1h血压，午餐前及午餐后血压，晚餐前血压上无显著差异，两组在餐后平均血糖和 D-二聚体的指标上无显著差异，见表1，表2。
2.2与对照组相比，PPH组在心率变异性中的SDNN和VLF指标有统计学上的差异P<0.05，其余指标未见统计学差异，见表3。
2.3 logistic回归分析显示PPH的发生与早餐前血压、早餐后1.5h收缩压、晚餐后舒张压、性别以及极低频功率(VLF)有关P<0.05，见表4。
3讨论
PPH作为老年人尤其是高龄老年潜在的心脑血管事件的危险因素，可因短时间内血压的迅速下降而导致严重的不良心脑血管事件，但临床上多数患者多无临床表现，容易被忽视而导致不良后果，所以更需要引起医务人员对其有充分的认识和足够的重视。从本实验中可以看出，PPH在住院的老年患者中，尤其是合并糖尿病，心脑血管的老年患者中高发，本研究发现随年龄增长发病率增加，且女性患者更多，餐前血压偏高，空腹血糖偏低者更易出现PPH。从PPH检出时间上看，PPH早餐检出率明显高于其余两餐，这与其他文献报道一致，血压最大下降幅度出现于餐后1.5～2h，早餐后1.5h收缩压降幅最明显，其可能与高龄老年患者基础疾病较多，晨间服用药物影响血压与餐后引起的血压下降效应叠加有关。其次，患者PPH在晚餐后检出率也较高，晚餐后2h舒张压与PPH关系密切，但这与其他相关研究结果不同，有研究认为早餐和中餐后PPH检出率更高，分析原因可能与住院患者午休时间固定，进餐后平卧有关，具体原因还需进一步临床观察证实。
PPH的发生机制的一个重要原因：交感神经功能代偿不全所致的压力反射迟钝引发PPH。相对于平均的日常活动而言，进餐时交感神经的活性需增加200%才能代偿[4]，而PPH患者可能存在交感神经系统功能不全，其交感神经活性在休息状态下已接近最高水平，进餐后交感神经活性已不能相应增高，致使餐后交感神经活性反应不足，不能对餐后内脏血流量增加作出相应代偿反应，导致PPH。通过心率变异性的检测也支持这一判断。心率变异性(Heart rate variability HRV)是反应交感-副交感神经张力及其平衡的重要指标，在迷走神经活性增高或交感神经活性减低时，心率变异性增高，反之相反。HRV可作为检测心血管系统自主神经功能的一项无创性指标，测定方法有两种。时域测定法，常用指标：[1]SDNN：所有窦性RR间期的标准差[2]。r-MSSD：所有邻近窦性 RR间期长度差异平方均值的平方根。频域分析法，常用指标：[1]高频带(HF，0.15～0.40Hz)：有迷走神经介导，主要代表呼吸变异[2]。低频带(LF，0.04-0.15Hz)受交感神经和副交感神经共同影响[3]。极低频带(VLF，0.01-0.04Hz)：可作为交感神经活动的指标 [4]。LF/HF：代表交感-迷走神经张力的平衡状态。本研究中，两组研究对象均同时对HRV各项指标进行测定。PPH组的SDNN和VLF两项指标与对照组相比有统计学意义。结果提示，餐后低血压者存在心血管交感神经调节功能紊乱，相比于其他指标，VLF和SDNN与PPH关系更密切。另外老年患者服用降压药物，如B受体阻滞剂对交感神经功能也有一定影响，故建议有PPH的老年患者少量多餐，餐前饮水，进饱餐后休息2h再活动，体位变化时注意动作要缓慢，这样可以避免PPH的发生。
本实验相关因素分析，结果中可见年龄、性别具有统计学意义。提示高龄患者PPH发生率更高，与文献报道一致[5]。PPH者中女性比例较高，可能与住院老年患者女性比例高，女性较男性更耐受PPH的不良影响等有关，可扩大样本量进一步明确其是否存在相关性。
参考文献：
[1]蹇在金.餐后低血压--老年人常见而特有的疾病[J].临床心血管病杂志，2007，23(9)：641-642.
[2]卢水焕，莫云秋.老年人餐后低血压研究进展[J].医学综述，2013，19(13)：2387.
[3]唐祖胜，屈红，刘伟，等.老年餐后低血压发病机制研究进展[J].中国全科医学，2012，15(27)：3091-3094.
[4]唐祖胜，屈红，刘伟，等.老年餐后低血压患者的心率变异性分析[J].安徽医药，2013，17(2)：256-257.
