摘要：目的 评估术前降钙素原(PCT)对成人胆囊炎病情的预测价值。方法 连续性收集我院2012年1月 ～2014年4月胆囊炎患者的术前降钙素原和术后的临床病理资料。根据疾病严重程度，将胆囊炎组分为单纯性，化脓性，坏疽穿孔性胆囊炎三组。按照感染程度分为单纯性胆囊炎和严重感染性胆囊炎(化脓性胆囊炎和坏疽穿孔性胆囊炎)两组。结果 总共有73例胆囊炎患者，其中单纯性胆囊炎25例，化脓性胆囊炎34例，坏疽穿孔性胆囊炎14例。PCT值随胆囊炎严重程度依次递增，差别具有统计学意义(0.42±0.15 vs 1.50±0.82 vs 3.52±1.88ng/mL，P<0.01)。当PCT的阈值为0.765 ng/mL时，其诊断感染性胆囊炎(化脓性和坏疽穿孔性胆囊炎)的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为85.42%、100%、100%、 78.13% 。结论 术前降钙素原预测胆囊炎的病情具有一定的价值。
关键词：搜论文知识网,降钙素,胆囊炎,术前预测
急性胆囊炎(acute cholecystitis)是由于胆囊管的阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症。其典型临床症状和体征：右上腹绞痛伴有明显的压痛和或腹肌强直，此疾病为临床常见的急腹症。依据疾病的严重程度，胆囊炎可分为单纯性，化脓性，坏疽穿孔性胆囊炎，各类型胆囊炎采取的治疗方案不尽相同。单纯性胆囊炎可保守治疗;化脓性胆囊炎一般主张尽早手术，如不手术，可能导致病情进展，胆囊坏疽穿孔，造成腹膜炎。坏疽穿孔性胆囊炎，穿孔局部如果不被网膜包绕，死亡率可高达 30%，故需急诊手术。但是各类型的胆囊炎的诊断主要依据于术中所见及术后的病理检查，目前术前无明确指标用于指导胆囊炎的分型。因此，术前早期准确判断急性胆囊炎严重程度对控制其病情发展、选择合适的治疗方案和时机具有重要的临床意义。
在生理情况下，血浆中降钙素原(proealeitonin，PCT) 含量小于0.1ng/ml， 难以测出。而在细菌感染情况下，单核细胞、巨噬细胞等可以在2～3h后大量释放。PCT在体内外稳定性好，方便临床检测。所以，PCT诊断感染性疾病具有较高的敏感性和早期诊断价值[1]。经过近20年的研究和实践，已经被广泛地推荐用于细菌感染性疾病的诊断、分层、治疗监测和预后评估。目前，降钙素原对急性胆囊炎的诊断及其预测价值少见报道。所以，此文章旨在探讨术前降钙素原的检测对胆囊炎严重程度的预测价值。
1 资料与方法
1.1一般资料 连续地统计我院2012年1月～2014年4月就诊的胆囊炎患者，诊断都经过了手术和术后病理组织学检查确诊。排除胆囊癌、胆囊肉瘤、胆囊类癌等恶性肿瘤。
依据术中所见和术后组织病理诊断，将患者分为单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎、坏疽穿孔性胆囊炎三组。各类型胆囊炎诊断依据为：单纯性胆囊炎表现为胆囊壁充血，粘膜水肿，上皮脱落，白细胞浸润，胆囊与周围无明显粘连，解剖关系比较清楚，手术操作相对简单。化脓性胆囊炎可见胆囊明显肿大、胆囊壁充血水肿、肥厚，表面可附有纤维素性脓性分泌物，炎症已波及胆囊各层，有片状出血灶，粘膜发生溃疡，胆囊腔内充满脓液，并可随胆汁流入胆总管。胆囊与周围粘连严重，解剖关系不清，手术难度较大，出血亦多。坏疽性穿孔型胆囊炎：胆囊过分肿大，导致胆囊壁血运障碍，胆囊壁有散在出血，小脓肿形成，胆囊有局部或者全层坏死，胆囊壁有破孔，呈坏疽性改变，手术难度大，并发症多。
1.2方法 记录患者年龄，性别，术前降钙素原及手术后组织病理检查结果。 降钙素原(PCT)：采用一步免疫夹心法检测，应用生物梅里埃与BRAHMS联合开发的mini VIDAS全自动荧光定量分析仪及PCT配套试剂上机检测，该仪器检出阈值为0.05ng/mL。PCT检测需在入院时、手术前空腹4h以上抽取静脉血 2mL，3000 r/min×10min分离出血清后2h内上机检测。
1.3统计学方法 计量资料先进行分布类型确定，正态分布计量资料以(x±s)表示。其两独立样本的比较采取独立样本t检验，两者以上样本的比较采用方差分析。对于计数资料，两独立样本的比较采取χ2分析，两者以上样本的比较采用R×C。根据受试者工作特征曲线(ROC曲线)，确定PCT预测感染性胆囊炎的最优值及其对应的曲线下面积(AUC)，并判断PCT预测胆囊炎严重程度的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值。统计过程采取SPSS17.0统计软件包完成。以 P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1降钙素原值随着胆囊炎病程的进展而依次增高 单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎、坏疽穿孔性胆囊炎为胆囊炎疾病严重程度的不同阶段。对其不同组别比较发现，各组间性别，年龄无统计学差异(P>0.05)，表明各组间患者的基本资料具有同质性。而化脓性胆囊炎组的降钙素原大于单纯性胆囊炎组，差异有统计学意义(P<0.05)。而化脓性胆囊炎组的降钙素原又小于坏疽穿孔性胆囊炎组，差异有统计学意义(P<0.05)。这表明降钙素原随胆囊炎感染的严重程度依次递增。见表1、图1。
2.2术前降钙素原的检测对感染性胆囊炎的严重程度具有预测意义 为了探讨降钙素原对感染性胆囊炎的预测价值，我们将化脓性胆囊炎和坏疽穿孔性胆囊炎归为严重感染性胆囊炎一组。经过ROC曲线分析，降钙素原对重症感染性胆囊炎的最佳预测值为0.765，此时曲线下面积最大，高达0.923。此时，降钙素原对感染性胆囊炎诊断的敏感性，特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为85.42%、100%、100%、78.13%。见表2、图2。
3 讨论
胆囊炎主要是由于各种因素造成胆囊管梗阻、胆汁滞留和随之而来的病原菌感染造成。其临床症状和体征为右上腹绞痛伴有明显的触痛和或腹肌强直，通过血常规及腹部超声等检查进行综合判断。但是诊断率较低，对胆囊炎病程的严重程度更是难以有效判断，不同类型的胆囊炎所采取的治疗方案不尽相同。因此，对于早期胆囊炎的诊断，需要一个敏感且特异性高的辅助诊断方法。 PCT是现代临床诊断中常用的检测指标，其广泛用于感染性疾病的辅助诊断[1，2]。PCT是一种无激素活性的降钙素前肽物质，在体内经酶切作用，转变为降钙素而发挥多种生物学功能，在血液中的半衰期为25～30h，体内外稳定性好。所以方便于临床检测。在生理情况下，PCT通过甲状腺C细胞产生，且在健康人血中含量小于0.1ng/ml， 难以测出。在病理状态下，PCT主要由甲状腺以外的组织产生，现已证实神经内分泌细胞、巨噬细胞、单核细胞对细菌感染反应均可造成PCT的大量合成和释放。机体在细菌性感染2～3h后PCT即可升高，所以，PCT诊断感染性疾病具有较高的敏感性和早期诊断价值[3，4]。更重要的是，在病毒性感染、慢性非特异度炎症或者免疫性疾病时，血清PCT浓度不会增加或者轻微增加，因此PCT检测在诊断细菌性感染中的具有高度特异度，被认为是一个早期、灵敏、特异的全身细菌感染反应标志物[5]。
在此研究中，我们回顾性的分析了73例胆囊炎患者，对单纯性胆囊炎，化脓性胆囊炎，坏疽穿孔性胆囊炎三组之间的PCT对比发现，PCT值逐渐增加，PCT在三组之间存在明显的统计学差异，表明PCT值随着胆囊炎感染程度的加重而逐渐增大，提示术前PCT可以在一定程度上预测胆囊炎的严重程度，为临床的诊断和治疗提供参考。
按照胆囊感染程度，胆囊炎可分为单纯性胆囊炎和感染性胆囊炎，其治疗方式截然不同，单纯性胆囊炎无明显病原菌感染，可以采取保守治疗。因此，我们评估PCT是否可以区分胆囊炎有无病原菌感染。我们将病例中的胆囊炎分为单纯性胆囊炎和感染性胆囊炎(化脓性胆囊炎和坏疽穿孔性胆囊炎)，对其PCT做ROC曲线分析。研究发现ROC曲线下面积较大，达到0.923，这提示PCT可以很好的预测胆囊是否感染。为了方便的判断胆囊炎有无感染，我们确定其截点，当PCT的阈值为0.765 ng/mL，其约登指数最大。提示当PCT大于0.765 ng/mL时，胆囊炎感染可能性大。此时，PCT诊断胆囊炎是否感染的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为85.42%(41/48)、 100%(25/25)、100%(41/41)、78.13%(25/32)。这提示，PCT在术前辨别胆囊炎是否严重感染具有重要的价值。
综上所述，PCT随着胆囊炎感染的严重程度的加深依次增高，它不仅可以一定程度上预测胆囊炎的严重程度，而且可以区分胆囊炎是否为感染性病变。因此，术前PCT的监测有助于预测胆囊炎病情。
参考文献：
[1]降钙素原急诊临床应用专家共识组. 降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识[J]. 中华急诊医学杂志，2012，21(9)：944-951.
[2]Rajkumari N， Mathur P， Sharma S， et al. Procalcitonin as a predictor of sepsis and outcome in severe trauma patients： a prospective study[J]. J Lab Physicians，2013，5(2)：100-108.
[3]Rajkumari N， Mathur P， Sharma S， et al. Procalcitonin as a predictor of sepsis and outcome in severe trauma patients： a prospective study[J]. J Lab Physicians，2013，5(2)：100-108.
