摘 要 目的：观察人工股骨头置换和股骨近端防旋髓内钉(PFNA)在治疗老年股骨转子间骨折的疗效并进行分析比较。方法：2009年1月-2012年12月收治老年股骨转子间骨折患者52例，采用人工股骨头置换(A组)24例，PFNA内固定(B组)28例。平均随访时间16个月。比较两组患者在手术时间、手术失血量、术后不良事件、Harris评分的差异。结果：B组手术时间、手术失血量明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05);两组术后不良事件差异有统计学意义(P<0.05);两组Harris评分在术后3个月差异无统计学意义(P>0.05)，术后6个月、12个月差异有统计学意义(P<0.05)。结论：PFNA是治疗老年股骨转子间骨折的有效方法。手术时间短，失血量少，术后不良事件少，功能恢复良好，疗效肯定，是理想的治疗老年股骨转子间骨折的方法。
关键词 医学期刊投稿,PFNA内固定,股骨头置换,股骨转子间骨折
Curative effect analysis of artificial femoral head replacement and PFNA for treatment of femoral intertrochanteric fractures in the elderly patients
Ma Xianghai1，Shi Peiqin2，Shen Wenrui2，Che Guiyi2，Xing Dehua2，Sun Kang1
Joint surgery of Huangdao Hospital district of The Affiliated Hospital of Medical College of Qiingdao University of Qingdao City in Shandong Province，2660001
The first Department of orthopedics of Juxian People's Hospital of Shandong Province，2765002
Abstract Objective：To explore the curative effect of artificial femoral head replacement and PFNA for treatment of femoral intertrochanteric fractures in the elderly patients and to make a comparison and analysis.Methods：We selected 52 elderly patients of femoral intertrochanteric fractures from January 2009 to December 2012.(A group)24 cases were treated by artificial femoral head replacement，while (B group)28 cases were treated with PFNA internal fixation.The mean follow-up time was 16 months.The differences of operation time，blood loss in the operation，postoperative adverse events，Harris score between the two groups were compared.Results：In the B group，operation time and blood loss in the operation were significantly lower than that in A group，and the difference was statistically significant(P<0.05).The difference of postoperative adverse events between the two groups was statistically significant(P<0.05).In the Harris score of the two groups，the difference was no statistically significant at 3 months after operation(P>0.05)，and the difference was statistically significant at 6 months and 12 months after operation(P<0.05).Conclusion：PFNA is an effective method in the treatment of femoral intertrochanteric fractures in the elderly patients.Operation time is short，blood loss is less，postoperative adverse events are few，functional recovery is good，curative effect is positive，so it is an ideal treatment method for femoral intertrochanteric fractures in the elderly patients.
Key words PFNA internal fixation;Replacement of the femoral head;Femoral intertrochanteric fracture 股骨转子间骨折是我们在临床工作中较为常见的一种骨折，它是指发生在股骨颈基底部远端至小转子下5cm水平区域内的骨折，属于髋关节囊外骨折，对患者的健康和生活产生严重的影响。股骨转子间骨折一般常发生于老年人，据资料统计，在全身骨折中，其发病率为3%～4%，而在髋部骨折中，其发病率可达 31%～51%[1]。对于股骨转子间骨折的患者，在临床中最常用的治疗手段是外科手术治疗，目前常用的手术方式有两种，包括人工股骨头置换术和股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)。2009年1月-2012年12月收治老年股骨转子间骨折患者52例，对这些患者均采用人工股骨头置换和 PFNA治疗，比较两种手术方法的疗效，现报告如下。
资料与方法
2009年1月-2012年12月收治老年股骨转子间骨折患者52例，男22例，女30例，年龄71～94岁，平均81岁。人工股骨头置换(A组)24例，男10例，女14例，平均年龄81.4岁;PFNA内固定(B组)28例，男12例，女16例，平均年龄80.5岁。两组患者的一般情况，如年龄、性别、骨折类型等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
方法：术前准备：患者入院后进行详细的查体，完善的实验室检查及辅助检查，了解患者的全身情况，积极治疗内科疾病，手术允许的情况下尽早手术。手术方法：①人工股骨头置换(A)组：对于采用人工股骨头置换术治疗的患者，我们采用髋关节外侧入路，然后沿着髋关节前方进入，小心地将患者的关节囊切开，把股骨头小心取出，然后对髋臼内进行清理。将大小转子骨折复位，钢丝协助捆扎固定。保留股骨距，确定截骨位置，截骨，扩髓，选择合适的假体。髓腔内注入骨水泥，将股骨柄假体保持前倾15°插入。等稍过段时间，骨水泥会逐渐干固，然后把已选择好的双动股骨头假体进行仔细的安置，最后将髋关节小心复位。术后常规预防性应用抗生素，抗凝等治疗。②PFNA(B)组：对于采用PFNA治疗的患者，在手术时一般让患者仰卧，让术者的助手牵引患肢，需要在C型臂透视辅助下，将骨折部位进行成功复位。于股骨大转子上方做一纵行切口，在大转子尖顶点或稍偏外侧作为进针点，开口，插入导针。C臂透视确认导针位置无误后，沿导针扩髓，插入PFNA主钉，调整主钉深度至满意。连接瞄准器，保持前倾15°将导针钻入股骨颈中轴线稍偏下方，钻至股骨头关节面下5mm。确定螺旋刀片长度，打入螺旋刀片并锁定。术后常规预防性应用抗生素，抗凝等治疗。
观察指标：包括手术时间、手术失血量、术后不良事件及Harris评分4个方面。
统计学处理：使用SPSS 17.0统计软件包进行相关的统计学分析和处理，计数资料使用χ2检验，计量资料使用t检验，检验水准为双侧α=0.05，当P<0.05差异有统计学意义。
结 果
两组治疗效果的比较：B组手术时间、手术失血量明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05);两组术后不良事件差异有统计学意义(P<0.05);两组Harris评分在术后3个月无统计学意义(P>0.05)，术后6个月、12个月差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗效果的比较，见表1和表2。
讨 论
随着人口的老龄化，老年骨质疏松症增加，使得老年股骨转子间骨折患者日益增多。由于患者年龄较大，往往伴发有其他严重的躯体疾病，如果对患者进行保守治疗，则需要较长时间的卧床休息，在这个过程中，容易引起多种严重的并发症，从而大大降低患者的生活质量，严重者甚至可能导致患者死亡。并且对于这种患者，长期的卧床休息会导致骨量在短时间内大量丢失，会在一定程度上加重患者的骨质疏松，对患者的愈后十分不利[2]。国内刘忠厚等人通过研究发现，该类骨折患者在采取制动措施后，其每周的骨量丢失十分严重，能达到骨总量的1%[3]。而对于这些老年股骨转子间骨折的患者，如果能够及时的采取手术治疗，可以使患者得到更快的恢复，患者能早日下床活动，从而有利于患者患肢的恢复，大大降低卧床并发症的发生，是治疗的首选方式[4]。
PFNA是一种髓内固定系统，它的手术方式是在PFN的基础上进行改进和完善而来。在PFNA手术中，有一个很重要的特点就是由1枚螺旋刀片取代了头颈的2枚螺钉，采用这种改进措施后，能够大大增加螺旋刀片和股骨头颈的接触面积，并且在手术过程中不用钻孔扩髓，可以直接把螺旋刀片打入股骨头颈内，从而不会引起骨量的丢失，并且能够在一定程度上发挥对松质骨的挤压作用，从而大大增加了抗旋和防成角的稳定性[5]。PFNA术后骨折稳定性好，可进行术后早期功能锻炼，有利于减少骨量的丢失和髋关节功能的早期恢复。
随着人工关节技术的发展，许多老年股骨转子间骨折患者会选择关节置换的手术方式来进行治疗。在这种手术方式中，主要是使用骨水泥来对骨与人工关节假体间的空隙进行填充，从而能够大大增加骨水泥与骨之间的接触面积，并且骨水泥在填充后，会很快的发生凝固，能够起到一定的机械固定作用，实现早期对骨折部位的固定，有利于骨折部位的愈合和康复。在手术后，患者的髋关节功能能够得到较快的恢复，从而在较短时间内可以下床活动，大大减少患者的卧床时间，促进患者的早期康复。Sancheti等对37例老年不稳定型股骨转子间骨折合并骨质疏松患者采用人工股骨头置换术，优良率达91%[6]。但是，股骨头置换也有弊端，如手术时间长，术后出现骨溶解、假体松动、磨损及翻修困难等。
综上所述，人工股骨头置换术和PFNA内固定术，是目前在临床工作中最为常用的两种治疗老年股骨转子间骨折的手术方式，通过本研究发现，它们的治疗效果都较为满意。对于PFNA内固定手术来说，其操作相对简单，手术所需时间相对较短，在术中引起的出血相对较少，对患者所造成的创伤也较小，可以帮助患者实现早期的功能锻炼，促进患者的康复。而对于人工股骨头置换术来说，也同样能够实现患者早期功能锻炼的要求。就笔者来说，更倾向于采用PFNA内固定术。
参考文献
1 Oakes DA，Jackson KR，Davies MR，et al.The impact of the garden classification on proposed operative treatment[J].Clin Orthop，2003，(409)：232-240.
2 唐尤超，王远勤，林和平，等.骨形态发生蛋白2在骨质疏松症大鼠骨折愈合过程中的表达[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(2)：292-296.
3 刘忠厚.骨质疏松学[M].北京：科学出版社，1998：250.
4 Casaletto JA，Gatt R.Post-oprative mortality relatedto waiting time for hip fracture suigery[J].Injury，2004，4：35.
5 Meredddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，et al.The AO/ASIF Proximal femoral nail antirotation(PFNA)：a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J].Injury，2009，40(4)：428-432.
