【摘要】 目的：探讨微创颅内血肿抽吸引流术治疗脑出血的有效性与安全性。方法：选取笔者所在医院收治的78例原发性幕上脑出血患者，根据患者或直系亲属的要求和知情同意，将其分为治疗组(47例)和对照组(31例)。观察对比两组患者入院时和入院后1周GCS评分、颅内血肿体积、住院期间死亡率和常见并发症发生率，并对两组存活患者均进行6个月的随访，根据GOS预后评疗效等级。结果：两组死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组患者预后优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗1周后治疗组的 GCS评分明显上升，颅内血肿体积明显下降，与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：微创颅内血肿抽吸引流术为脑出血治疗方法的首选，该法疗效确切、不良反应少，对患者的后期预后均有良好的促进作用。
【关键词】 中文核心期刊,脑出血,微创颅内血肿清除术,保守治疗
脑出血是急性脑血管病中最为凶险的类型之一，传统的开颅手术创伤大、操作复杂、患者后遗症多，在临床中仅用于病情极度危重的患者。自上世纪末我国开展微创颅内血肿抽吸引流术以来，在大部分医院脑出血患者的临床治疗中取得了较好疗效[1]。为进一步论证该方法治疗脑出血的有效性与安全性，笔者对采用微创抽吸引流术治疗的47例脑出血患者和内科保守治疗的31例脑出血患者进行对比，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月-2013年6月笔者所在医院收治的78例原发性幕上脑出血患者，所有患者均符合中国高血压防治指南修订委员会2010年制定的《中国高血压防治指南》中关于脑出血的诊断标准[2]，且均经头部CT证实，并且颅内幕上脑实质血肿基线体积≥30 ml，入院时格拉斯哥意识障碍(GCS)评分≥5。排除年龄≥75岁的患者，血肿≥90 ml者或已出现脑疝征象者，合并有严重的凝血功能障碍和心、肺、肝、肾脏原发疾病患者，依从性差或原发有精神神志异常者，怀疑颅内血管畸形或动脉瘤的患者以及外伤性脑出血患者。根据患者或直系亲属的要求和知情同意，将其分为治疗组(47例)和对照组(31例)。治疗组中男28例，女19例;年龄37～75 岁，平均(49.7±12.5)岁;颅内血肿体积(采用多田氏计算公式[3])32.5～78.3 ml，平均(51.3±9.4)ml。对照组中男17例，女14例;年龄45～75岁，平均(50.8±11.7)岁;颅内血肿体积31.2～72.7 ml，平均(49.7±9.9)ml。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
两组患者均接受标准的内科治疗和护理，包括监测患者生命体征，维持患者血压、出入量和电解质稳定，脱水降颅内压，保护胃黏膜，抗感染。治疗组在发病后 6～48 h内开展颅内血肿抽吸引流术，具体操作：患者卧位，在CT下确定合适的穿刺路径和穿刺点的位置。选择长度合适的YL-1型颅内血肿穿刺针，局部麻醉消毒后，于上述穿刺点沿上述穿刺径路电驱转孔进针，穿透后插入硅胶软管至患者血肿中开始抽吸，首次抽吸一般不能超过1/3血肿量。第一次引流结束后，将2～4 万U尿激酶溶于2 ml氯化钠溶液中后注入导管，并关闭导管2 h，以保证尿激酶充分浸润，循环冲洗至冲洗液呈淡红色后停止，术后复查CT，根据血肿排除量决定冲洗次数和引流时间[4]。
1.3 观察指标
观察对比两组患者入院时和入院后1周GCS评分和颅内血肿体积，住院期间死亡率和常见并发症(肺部感染、消化道出血、尿路感染)发生率。
1.4 疗效评定标准
对两组存活患者均进行6个月的随访，根据GOS预后评分分为如下等级，恢复良好：恢复正常生活，尽管有轻度缺陷;轻度残疾：残疾但可独立生活，能在保护下工作;重度残疾：清醒、残疾，日常生活需要照料;植物生存：仅有最小反应[5]。
1.5 统计学处理
所得数据采用SPSS 15.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 死亡率和并发症发生率
本研究中共有6例患者在住院期间死亡，其中治疗组2例(4.26%)，对照组4例(12.90%)，两组死亡率比较差异无统计学意义(字 2=1.967，P>0.05)。治疗组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(字2=7.164，P<0.05)，详见表1。
表1 两组患者住院期间死亡率和并发症发生率比较
组别 死亡
例(%) 并发症
肺部感染(例) 消化道出血(例) 尿路感染(例) 合计
例(%)
治疗组(n=47) 2(4.26) 4 1 2 7(14.89)
对照组(n=31) 4(12.90) 7 2 4 13(41.94)
2.2 临床疗效
随访6个月后，对两组存活患者进行GOS预后比较，治疗组患者预后优于对照组，差异有统计学意义(Z=2.129，P<0.05)，详见表2。
表2 两组患者治疗后临床疗效比较 例
组别 恢复良好 轻度残疾 重度残疾 植物生存
治疗组(n=45) 22 19 3 1
对照组(n=27) 7 14 5 1
2.3 GCS评分和颅内血肿体积
治疗1周后治疗组的GCS评分明显上升，颅内血肿体积明显下降，与对照组比较，差异有统计学意义(t=4.579和t=13.853，P<0.05)，详见表3。 表3 两组患者治疗前后GCS评分和颅内血肿体积比较
组别 时间 GCS评分(分) 颅内血肿体积(ml)
治疗组(n=45) 治疗前 9.5±3.7 51.3±9.4
治疗后 12.1±4.2 19.5±11.2
对照组(n=27) 治疗前 9.7±4.1 49.7±9.9
治疗后 8.2±4.2 47.9±10.3
3 讨论
脑出血患者的预后与出血量紧密相关，出血量越大，病死率和致残率越高，尤其巨大而形态不规则的血肿，往往短期内形成脑疝，病死率极高。相关研究表明，内科保守治疗脑出血死亡率达到25%以上，其原因主要是由于内科保守治疗难以在较短时间内及时彻底地清除血肿，导致周围正常组织受血肿压迫从而形成脑疝，抑制呼吸中枢和心血管活动中枢，进而危害患者生命[6]。笔者进行研究时，为尽量保证两组患者资料的齐同可比性，所以在纳入观察患者时排除了病情过于危重的患者，所以笔者观察的两组患者的死亡率分别仅为4.26%和12.90%。
本病的治疗应尽早清除血肿，以缓解脑水肿和局部炎症反应，改善预后[7]。不过实践证明，超早期对脑出血患者进行手术易诱发术后再出血，容易使病情恶化甚至导致患者死亡，所以在临床中，笔者多选择在患者发病6 h后再进行手术，以便降低患者术后再出血的风险。颅内血肿微创清除术是一种治疗高脑出血积极的微侵袭手术治疗方法，该技术使用穿剌针穿剌颅内血肿、辅以生化酶血肿液化技术对血肿进行液化，治疗过程安全，患者在全治疗过程中仅受一次性损伤，代替了传统的开颅手术，具有疗效好、创伤小、安全、操作简单等优点 [8]。
由于尽早的采用血肿抽吸和液化引流术清除了血肿，所以微创治疗组患者的血肿体积在一周后均减少了一大半，而内科保守治疗组患者的血肿体积则没有明显变化;血肿清除及时，随之而来就是患者意识恢复加快，GCS评分明显增高，应激性溃疡、肺炎等并发症的发病率亦大幅下降[9]。且通过半年的随访对比两组预后，微创治疗组患者的致残率也明显低于内科保守治疗组，这说明微创颅内血肿抽吸引流术对改善患者预后发挥了积极的作用。究其原因，可能与以下因素有关：(1)由于微创术迅速清除颅内血肿，从而减少了血肿降解产物对出血灶周围脑组织的继发持续性损伤;(2)微创术显著减轻占位效应，缓解意识障碍，阻碍了病情的恶化;(3)微创术减少肺部感染、应激性溃疡等并发症的发生，为患者后期康复赢得了时间，加速了神经功能的修复[10-11]。
综上所述，微创颅内血肿抽吸引流术为脑出血治疗方法的首选，该法疗效确切、不良反应少，对患者的后期预后均有良好的促进作用。
参考文献
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