【摘要】 目的：探讨不同方式的椎管内分娩镇痛对子宫收缩持续时间及间隔时间的影响。方法：选取2013年2-12月笔者所在医院收治的72例要求分娩镇痛的初产妇，采用随机数字表法将其分为单纯硬膜外镇痛组和腰-硬联合镇痛组，比较两组产妇镇痛前后视觉模拟疼痛评分(VAS)、子宫收缩持续时间及间隔时间。结果：与镇痛前比较，镇痛后10～30 min，两组子宫收缩持续时间显著缩短，差异有统计学意义(P<0.05);单纯硬膜外镇痛组镇痛后宫缩间隔时间分布无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)，腰-硬联合镇痛组镇痛后宫缩间隔明显延长，差异有统计学意义(P<0.05)。两组产妇镇痛后VAS评分均显著低于镇痛前，差异有统计学意义(P<0.05);镇痛后10 min，腰-硬联合镇痛组VAS评分显著低于单纯硬膜外镇痛组，差异有统计学意义(P<0.05);镇痛后其他各时间点，两组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。腰-硬联合镇痛组镇痛起效时间显著短于单纯硬膜外镇痛组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：腰-硬联合镇痛的镇痛效果优于单纯硬膜外镇痛，正确认识两者对宫缩的影响，有助于提高分娩镇痛成功率。
【关键词】 妇产科医生评职称论文,分娩镇痛,子宫收缩,硬膜外阻滞
分娩痛是产妇分娩时经历的一种剧烈疼痛，多数产妇因恐惧分娩痛而放弃自然分娩，选择剖宫产，特别是初产妇占据较高的比率，如何减轻产妇分娩疼痛，减少剖宫产率，从而降低风险，提高围生期质量是妇产科研究的重要课题[1]。分娩镇痛可缓解或消除产妇疼痛，降低剖宫产率，减少胎儿宫内窘迫发生，对保证母婴生命健康具有十分重要的作用[2-3]。目前，镇痛效果最好的是硬膜外麻醉和腰-硬联合麻醉[4-6]。为评价二者的镇痛效果以及对子宫收缩持续时间及间隔时间的影响，本文对2013年2-12月笔者所在医院收治的72例要求分娩镇痛的初产妇，分别采用单纯硬膜外镇痛和腰-硬联合镇痛，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年2-12月于笔者所在医院待产的产妇72例，均要求分娩镇痛，年龄20～35岁，平均(26.3±2.4)岁;体重53～87 kg，平均(68.4±5.4)kg;ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，足月、单胎、无胎盘功能异常，无椎管内分娩镇痛禁忌，产前出凝血检查未见异常。采用随机数字表法将其分为单纯硬膜外镇痛组和腰-硬联合镇痛组，各36例。两组产妇年龄、体重等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
单纯硬膜外镇痛组：当产妇宫口开至3 cm，取左侧屈膝卧位，于L2～3间隙行硬膜外穿刺，置入硬膜外导管，注入0.1%罗哌卡因复合芬太尼0.5 μg/ml，初始剂量为5 ml，观察5 min后若无异常则追加10 ml，宫口开全时停止镇痛。腰-硬联合镇痛组：硬膜外穿刺同单纯硬膜外镇痛组，采用针内针法，即经硬膜外针置入腰麻针，行蛛网膜下腔穿刺，在蛛网膜下腔注入3 mg罗哌卡因(0.9%氯化钠注射液稀释至3 ml)，退出腰麻针后硬膜外置管。至宫口开全后停止硬膜外注入麻醉药。两组患者于给药20 min后接电子自控镇痛泵(PCA)，镇痛液为0.1%罗哌卡因和0.5 μg/ml的舒芬太尼混合液共100 ml，背景剂量均为6 ml，自控镇痛剂量均为6 ml，锁定时间均为20 min。
1.3 观察指标
记录镇痛前、镇痛后子宫收缩持续时间、宫缩间隔时间，密切监测产妇血压、心率及血氧饱和度。应用视觉模拟疼痛评分法(VAS)评估产痛程度。
1.4 统计学处理
所得数据采用SPSS 17.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 子宫收缩持续时间
与镇痛前比较，镇痛后10～30 min，两组子宫收缩持续时间显著缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。
2.2 宫缩间隔时间
与镇痛前比较，单纯硬膜外镇痛组镇痛后宫缩间隔时间分布无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)，腰-硬联合镇痛组镇痛后宫缩间隔明显延长，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。
2.3 镇痛效果
两组产妇镇痛后VAS评分均显著低于镇痛前，差异有统计学意义(P<0.05);镇痛后10 min，腰-硬联合镇痛组VAS评分显著低于单纯硬膜外镇痛组，差异有统计学意义(P<0.05);镇痛后其他各时间点，两组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。腰-硬联合镇痛组镇痛起效时间显著短于单纯硬膜外镇痛组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。
3 讨论
分娩疼痛给产妇带来巨大痛苦，影响产妇的精神心理，不可避免的引起焦虑、紧张、恐惧、忧虑等负性心理，影响产妇顺利分娩[7]。此外产妇因分娩疼痛而过度紧张，可引起呼吸性碱中毒，导致血红蛋白释氧量减少，影响胎盘供氧或体力消耗过多，造成代谢性酸中毒，致使胎儿宫内窘迫，分娩疼痛严重威胁母婴生命健康 [8]。减轻分娩痛已成为产科研究的重点。
较为理想的分娩镇痛方法应给药简便，起效快，对母婴无不良影响，不影响子宫收缩，不阻滞产妇运动神经，不影响正常活动，产妇处于清醒状态，可参与整个分娩过程，可在分娩镇痛时改变分娩方式。目前椎管内麻醉已公认为最有效的分娩镇痛，疗效优于其他镇痛手段，且无不良反应，安全性良好，可作为优选分娩镇痛方法[9-11]。椎管内阻滞分娩镇痛有硬膜外镇痛、腰-硬联合镇痛。硬膜外镇痛主要是经硬膜外腔连续输注低浓度的局麻药(罗哌卡因、布比卡因等)和脂溶性阿片类镇痛药物(芬太尼、舒芬太尼等)，可保持镇痛平面持续稳定，减少运动神经阻滞，使低血压的发生率降低，母婴耐受性良好。腰硬联合镇痛既保持了硬膜外持续给药的优势，同时又兼有腰麻起效快、镇痛效果确切、用量少的特点。 宫缩是推动分娩的动力，保证分娩顺利进行。为探讨分娩镇痛对子宫收缩持续时间和间隔时间的影响，本研究对72例要求分娩镇痛的产妇，分别实施单纯硬膜外镇痛、腰-硬联合镇痛，结果显示，两组镇痛前和镇痛后子宫收缩持续时间比较差异无统计学意义(P>0.05);与镇痛前比较，镇痛后10～30 min，两组子宫收缩持续时间显著缩短，说明单纯硬膜外镇痛及腰-硬联合镇痛在镇痛后30 min内均对子宫收缩时间有影响，对子宫收缩有一定的抑制作用。此外，与镇痛前比较，单纯硬膜外镇痛组镇痛后宫缩间隔时间无显著性变化，腰-硬联合镇痛组镇痛后宫缩间隔是显著延长，说明单纯硬膜外镇痛在镇痛后60 min内对子宫收缩间隔时间无影响，而腰-硬联合镇痛对宫缩间隔时间有一定影响，宫缩间隔时间延长表明此时子宫收缩力受到相对抑制。可能的原因为分娩镇痛抑制了交感神经对子宫收缩的调节作用，或者疼痛作用减轻降低了对中枢神经系统的刺激，从而抑制正反馈效应。
目前，我国开展分娩镇痛的工作不甚理想，发达国家分娩镇痛率高达85%，剖宫产率为10%～20%，而我国分娩镇痛率不到1%，剖宫产率却高达50%，且逐年上升。分娩镇痛技术作为降低剖宫产率的有效手段，应积极推广。分娩镇痛方法主要有两种，即药物性与非药物性。随着医学水平的不断进步，椎管内阻滞分娩镇痛已成为目前最有效的分娩镇痛方式。本研究分析了两种椎管内阻滞分娩镇痛的镇痛效果，结果显示，单纯硬膜外镇痛及腰-硬联合镇痛在镇痛后VAS评分均较镇痛前显著降低，说明两种镇痛方式均能有效缓解产妇疼痛，其中镇痛后10 min，腰-硬联合镇痛组VAS评分明显低于单纯硬膜外镇痛组，差异有统计学意义(P<0.05)，镇痛后其他各时间点，两组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，腰-硬联合镇痛组镇痛起效时间显著短于单纯硬膜外镇痛组。可见与单纯硬膜外镇痛方式比较，腰-硬联合镇痛更能快速有效的减轻产妇分娩时剧烈疼痛。李海冰等[4]比较了椎管内不同诱导方式下腰-硬联合阻滞或硬膜外阻滞中，相同浓度的舒芬太尼复合罗哌卡因用于分娩镇痛的临床效果，结果显示，舒芬太尼-罗哌卡因用于腰-硬联合阻滞和硬膜外阻滞均能提供满意且安全的分娩镇痛，腰-硬联合阻滞组的镇痛起效时间和镇痛完善时间较硬膜外阻滞组显著提前，腰-硬联合阻滞因具有起效快、药物用量少和产妇满意度高的优点而更适合用于分娩镇痛。本研究进一步证实了腰-硬联合阻滞分娩镇痛的优势。此外，腰-硬联合阻滞分娩镇痛能够有效改善产妇的焦虑情绪，缩短产程，降低剖宫产率，不会对产妇及新生儿造成不利影响。
综上所述，单纯硬膜外镇痛及腰-硬联合镇痛在镇痛后30 min内均对子宫收缩有一定的抑制作用，且腰-硬联合镇痛在镇痛后60 min内对宫缩间隔时间有一定影响，而单纯硬膜外镇痛对子宫收缩间隔时间无影响，二者均有显著的镇痛效果，而腰-硬联合镇痛起效更快。正确认识二者对宫缩的影响以及镇痛效果，有助于提高分娩镇痛成功率，保证母婴预后。
参考文献
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