近年来，剖宫产率日趋上升，剖宫产指征也发生了很大变化。随着围产医学的发展和麻醉、输血、剖宫产手术技术水平的提高，加强高危妊娠胎儿监护、降低围产儿死亡率、提高胎儿存活质量，成为近年来社会因素剖宫产率明显上升的主要原因[1]。本文对5年来郑州大学第五附属医院的剖宫产率及剖宫产指征进行回顾性分析，旨在探讨高剖宫产率的原因，尤其是社会因素的影响，进一步控制剖宫产率上升，寻找降低剖宫产率的对策。
[摘要] 目的 探讨社会因素导致剖宫产率升高的原因及降低剖宫产率的对策。 方法 回顾性分析2008～2012年郑州大学第五附属医院剖宫产率的变化及手术指征的变迁。 结果 剖宫产率逐年升高，社会因素有成为第一指征的倾向。 结论 进行健康教育和孕期保健知识培训，加强围生期保健和孕产期监护，可提高自然分娩率。
[关键词]核心期刊发表,剖宫产术;剖宫产率;剖宫产指征;社会因素
Change and analysis of social factor on cesarean section indication in recent five years
YANG Hua1 WU Ying-jie1 YAN Qiu-mei2 HUANG Jia1 ZHAO Hui-xia1
1.Erqi District Maternal and Child Health in Zhengzhou City,Zhenzhou450052,China;2.The Fifth Hospital Affiliated to Zhengzhou University,Zhengzhou450052,China
[Abstract] Objective To explore the cause of the increase of cesarean section rate and the strategy to reduce cesarean section rate. Methods The change of rate and indication in caesarean section in the fifth hospital affiliated to Zhengzhou University from 2008 to 2012 was retrospectively analyzed. Results Cesarean section rate was increased year by year,social factor was became the first indication. Conclusion Health education,health knowledge of pregnancy,perinatal care and maternal care can increase the natural delivery rate.
[Key words] Cesarean section;Cesarean section rate;Indication of cesarean section;Social factor
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取郑州大学第五附属医院2008年1月～2012年12月分娩产妇4149例，其中剖宫产2437例(58.74%);初产妇3066例(73.9%)，经产妇1083例(26.1%);孕周36～43周，平均39.8周;年龄20～44岁，平均29.7岁;剖宫产中初产妇1946例(79.85%)，经产妇491例(20.15%)。
1.2 方法
采用回顾性分析方法，对比各年的剖宫产率及剖宫产指征的变化，统计各项指征的构成比及剖宫产率，并对某些指征本身的构成情况进行分析。剖宫产指征主要分为：①难产，包括头盆不称、产程异常、胎头位置异常、巨大儿、骨盆畸形;②胎儿宫内窘迫;③妊娠并发(合并)症，包括妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠合并内科疾病、生殖道畸形、妇科肿瘤;④胎位异常，臀位或横位;⑤社会因素，包括高龄初产、珍贵儿、无任何指征家属要求手术;⑥瘢痕子宫;⑦其他，包括胎膜早破、过期妊娠、羊水过少、脐带绕颈等。
1.3 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件对数据进行处理，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 初产妇与经产妇剖宫产率的比较
初产妇剖宫产率为63.47%(1946/3066)，高于经产妇剖宫产率的45.34%(491/1083)，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 不同年份剖宫产率的比较
5年间剖宫产率呈逐年上升趋势，从2008年的46.90%上升至2012年的69.78%(P<0.05)(表1)。
表1 不同年份剖宫产率的比较
与2008年比较，*P<0.05
2.3 不同年份剖宫产指征的比较
剖宫产者除小部分为单一指征外，大多数具有两个以上指征，社会因素在剖宫产指征中所占比例逐年升高，从2008年的48.26%上升为2011年的62.78%，2012年实行一对一陪伴式分娩后降至54.01%(P<0.05)(表2)。
3讨论
剖宫产非医学指征是指无临床指征的社会心理因素，包括主观意愿、医患因素等[2]。社会心理因素及医患矛盾的增加导致剖宫产率的增加[3]。世界卫生组织在20世纪80年代初即提出剖宫产率不应>15%的目标，目前发达国家的剖宫产率稳定于5%～20%[4]，郑州大学第五附属医院剖宫产率为 58.74%。
3.1 剖宫产率升高的社会因素
①随着医务人员对剖宫产技术的熟练、麻醉及抗生素的应用，社会公众已广泛知晓，剖宫产是解决难产和母婴并发症的一种比较安全的手段，但对其可能引起母婴并发症认识不足。②随着农村大量剩余劳动力进入城市工作，很多随迁儿童也进入城市学校读书，使城市本不充沛的教育资源更加捉襟见肘，以至很多小学对入学儿童的年龄作出了严格规定：必须9月1日前甚至3月1日前出生的适龄儿童才能入学;很多家长不得不在孩子出生时就做好规划，提前结束妊娠，赶在所谓的规定日期前剖宫出生。③计划生育政策的调整使更多人有了生育二胎的机会，也使一胎剖宫产者二次分娩时仍采用剖宫产的机会增加。④部分产妇出于对分娩疼痛的恐惧，不愿经受试产，强烈要求剖宫产术;部分产妇害怕阴道分娩后盆底组织松弛及损伤影响日后的生活质量而要求剖宫产;产科医师担心因拒绝孕产妇要求，在分娩过程中出现意外，易招致孕产妇及家属的指责和不满，从而引起纠纷，所以放宽了剖宫产指征，导致剖宫产率上升。
3.2 建议和对策
3.2.1 进行健康教育和孕产期保健知识培训在年轻夫妇来院做孕前检查时可对其预先做好相应的宣传工作，使其能在怀孕过程中逐渐熟悉分娩过程、注意事项。加强对孕妇的教育，让孕产妇意识到两种分娩过程的不同点，正确认识阴道分娩对婴儿的好处，增强阴道分娩的信心。通过孕期宣教，将剖宫产可能对母儿造成的伤害告知孕妇及其家属。剖宫产可能使母亲发生出血、子宫切口愈合不良、子宫内膜异位症等[5-7]，使新生儿发生剖宫产儿综合征，远期会造成孩子免疫功能低下和感觉统合失调[8]。
3.2.2 积极开展分娩镇痛，提倡导乐陪伴分娩在无痛或减痛状态下分娩，实现“一对一”全程陪伴责任助产方式，减少孕妇的恐惧、焦虑、紧张心理对产程的不良影响，使胎儿窘迫发生率、新生儿窒息率、阴道助产率、剖宫产率和产后出血率均显著下降[9]。
3.2.3 政府加大对教育的投入学校对入学年龄的限制反映出政府对教育投入的不足及优质教育资源的匮乏。政府应针对大量人口涌入城市的现实，加大对义务教育的投入并对优质教育资源进行扩增和合理分配，保证每一位适龄儿童都能根据自己的实际情况自主选择入学时间。
3.2.4 对可能二次剖宫产孕妇的管理对既往有剖宫产史、本次妊娠因瘢痕子宫行再次行剖宫产术的病例，首先要严格掌握第1次剖宫产指征，减少瘢痕子宫的形成;其次要转变“一次剖宫产、次次剖宫产”的观念，对前次剖宫产指征已不存在，本次妊娠又无新的指征出现，无严重妊娠并发症或合并症，此次妊娠距前次手术>2年，前次手术为子宫下段切口且愈合良好的病例，应鼓励其在严密监护下阴道试产，做好手术、输血、抢救准备。许多大型病例系列研究证实剖宫产术后阴道分娩相对安全 [10]。国内外文献报道剖宫产后阴道试产成功率为60%～80%，前次剖宫产术式为子宫下段横切口者子宫破裂概率仅为0.1%～1.5% [11-12]。
3.2.5 加强医患沟通，构建和谐医患关系医学的特殊性使患者很多时候处于信息不对等状态，要求医务工作者用真心和耐心取得孕妇及其家属的信任，加强沟通和交流，使孕妇及其家属配合医生工作，创造选择阴道分娩的良好和谐的社会环境，降低剖宫产率。
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