胆总管结石是外科的常见病、多发病。近年来随着微创技术的发展与逐渐成熟，胆总管结石的外科治疗又发展到内镜括约肌切开取石术，其具有恢复快、住院时间缩短、住院费相对减少等优点[1]，较传统的开腹胆总管切开取石术治疗胆总管结石在疗效及安全性等多方面具有优越性[2]。
[摘要] 目的 比较经内镜乳头括约肌切开术(EST)与开腹胆总管切开取石术治疗胆总管结石的疗效。 方法 选择我院2009年9月～2012年9月收治的胆总管结石患者64例，根据手术方法不同分为治疗组(经内镜乳头括约肌切开术(EST))与对照组(开腹胆总管切开取石术)各32例，比较两组的平均手术时间、引流时间、术后患者下床活动时间、术后住院时间、并发症等。 结果 与对照组比较，治疗组患者手术时间短、术后下床活动时间早、引流时间短、术后住院时间短，差异有统计学意义(P < 0.05);治疗组并发症的发生率(7.5%)明显低于对照组(P < 0.05)。 结论 经内镜乳头括约肌切开术(EST)治疗胆总管结石具有创伤小、痛苦少、患者术后恢复快的优点，是治疗胆总管结石的理想手术方式之一，值得推广和应用。
[关键词] 消化系统疾病论文,胆总管结石,经内镜乳头括约肌切开术(EST),胆总管切开取石术, 并发症
本研究旨在通过比较经内镜乳头括约肌切开术(EST)与开腹胆总管切开取石术治疗胆总管结石的疗效，为胆总管结石的治疗选择合理的术式提供指导依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2009年9月～2012年9月收治的胆总管结石患者64例，均经B超、CT等检查证实为胆总管结石或有胆道梗阻症状。 排除急性梗阻化脓性重症胆管炎或术中探查胆囊三角肝门肝十二指肠韧带瘢痕性粘连，解剖结构不易辨认。临床表现主要为出现不同程度的右上腹痛或上腹部不适、发胀以及发热、黄疸、皮肤瘙痒等症状，其中既往有胆囊切除术者10例。术前肝功能异常，ALT、AST、AKP、GGT不同程度升高28例，术前 CA199> 1 000 U/L共3例。64例胆总管结石患者中，男 44例，女 20例;年龄24～76岁，平均 (45.2±10.4)岁。其中合并糖尿病19例，高血压18例、冠心病6例。根据手术方法不同分为治疗组[经内镜乳头括约肌切开术(EST)]与对照组(开腹胆总管切开取石术)各32例，两组患者的性别、年龄、病史、病变部位等基础资料比较差异不显著(P > 0.05)，具有可比性。见表1。
1.2手术方法
患者术前禁食6 h，检查前肌注安定10 mg、解痉灵20 mg、度冷丁50 mg。治疗组常规先行ERCP检查，胆总管显影发现结石后即行乳头切开，于十二指肠乳头11～12点方向切开， 切开长度以不超过乳头侧隆起根部(冠状带)为准，遇壶腹部结石嵌顿或插管困难时可采用针状刀行乳头开窗术，再用取石网篮取石。当结石<1 cm时可仅使用取石网篮取石，较大结石应先用碎石器碎石。取石完毕后插入气囊导管对胆总管进行清洗并行气囊照影以确认结石取净，对怀疑结石未取净或操作时间长的患者应放置鼻胆管引流。对照组行开腹部胆总管切除术。
1.3 观察指标
观察并记录两组患者的平均手术时间、引流时间、术后患者下床活动时间、术后住院时间、并发症情况。
1.4 统计学分析
采用SPSS12.0统计分析软件包，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较进行t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准取α=0.05，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后各项康复时间对比
见表2。与对照组比较，治疗组患者手术时间短、术后下床活动时间早、术后住院时间短，差异有统计学意义(P < 0.05)。结石大小差异无统计学意义(P > 0.05)。
2.2 两组患者术后并发症情况
见表3。两组患者术后均无手术死亡病例。未见胆漏发生，术后恢复良好。 治疗组并发症的发生率9.4%，明显低于对照组(28.1%)，两组并发症发生率比较差异有统计学意义(P < 0.05)。随访6～12个月，治疗组1例术后7个月再发右上腹疼痛，其余病例出院后均无胆管结石或合并胆道感染的症状复发。
3 讨论
胆石症在我国属常见病、多发病，胆石症中又以胆总管结石占较高比例。以往胆总管结石的治疗以开腹手术为主， 1889 年瑞士LUDWIG COURVOISIER 成功施行了首例开腹胆总管切开取石术，从此该术式成为治疗胆总管结石的标准术式[3]。 开腹胆总管切开取石术需要开腹手术，术后还需要置管引流，手术创伤大、并发症多，身体恢复时间长[4]。随着内镜技术的问世，内镜下乳头括约肌切开术广泛应用于胆结石的治疗中，内镜下乳头括约肌切开术治疗胆总管结石疗效好、并发症少、安全可靠，目前已成为治疗胆总管结石的首选方法。EST的主要适应证 [5，6]：对于胆囊切除术后的肝外胆道继发结石是治疗首选;胆石症所引起的急性化脓性胆管炎及急性胆源性胰腺炎，对胆囊结石合并胆总管结石患者，可先行 EST取出胆总管结石，再行腹腔镜或经腹胆囊切除术，避免胆道探查术。对不伴胆囊结石者行EST后，可避免胆囊切除术;本组资料显示，治疗组住院天数与术后下床活动时间较开腹组明显减少，差异存在统计学意义(P < 0.05)，结果表明微创治疗对机体生理功能影响小、术后恢复快。与沈建伟[7]等报道相符。且我们的经验发现，EST取石成功及减少严重并发症的关键因素是乳头括约肌切开长度。 乳头切开时应沿11～12点方向，乳头切开长度不宜超过15 mm，采用电切与电凝混合电流为佳。乳头切开后，更有利于胆汁引流通畅，使结石不易复发。目前有研究显示，内镜下EST取石时可在放射线引导下行激光碎石，从而使碎石成功率提高，但该技术操作难度大，对设备要求较高，效果也不确切，且术中切开后出血多与切开长度、切开方向、切开速度、凝血功能障碍等因素有关。因此术前应对有出血倾向的患者先予以纠正，门静脉高压患者则慎行EST[8，9]。本研究结果显示，治疗组并发症的发生率达9.4%，明显低于对照组(28.1%)，治疗组出现急性胰腺炎1例，考虑与诊治过程中反复乳头和胰管插管造成的胰管损伤、水肿以及造影剂压力过大等有关[10，11];其血胰淀粉酶超过2 000 U/L、达2～4 d，经胃肠减压、抗感染和应用生长抑素等综合治疗痊愈。为避免ES'I术后急性胰腺炎的发生，插管时要轻柔，避免反复插入导管或导丝，注射造影剂时要避免注入过多、压力过高[12]。治疗组出现切口感染1例给予切口局部敞开引流，术后13 d愈合。术中部分病例乳头切开时有不同程度渗血，均经局部喷洒凝血酶或8%去甲肾上腺素稀释液后控制[13]。为降低并发症的发生，笔者建议应熟练掌握十二指肠镜的操作技术，严格掌握适应证，同时要保证乳头切开的方向及长度，切口应尽可能控制在15 mm以下，减少切开部位的出血、肠穿孔等并发症;，多用鼻胆管，保证EST术后胆汁引流通畅;插管过程中尽量减少导管或导丝进入胰管的次数，防止胰管开口水肿或胰管黏膜损伤[14，15]。加强术后处理：常规禁食1～2 d，抑酸、抗炎及对症，术后进行定期随访。赵满国等[16]探讨内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)对胆总管结石的治疗效果，并与开腹手术相比，进一步证实，EST具有手术时间短、并发症少、住院时间短、 结石复发及胆道狭窄发生率低的优点。
