胸水多项指标联合检测的临床医学诊断价值论文

　　【关键词】胸水论文，多项指标联合检测论文，临床医学诊断价值论文
　　胸腔积液最常见的病因是结核和肺癌，两者的鉴别诊断有时相当困难。常用胸水细胞学检查阳性率(33～72)%[1]，胸膜活检及胸腔镜检查均系创伤性检查而受到限制，经全面检查临床医学上仍有近20%的胸腔积液难以区分[2]，多项生物标志物有助于结核性胸膜炎和恶性胸水的鉴别诊断。我们通过联合检测胸水腺苷脱氨酶(ADA)活性、干扰素-γ(IFN-γ)、癌胚抗原(CEA)、血清细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)和神经特异性烯醇化酶(NSE)水平，评价这几种标志物联合检测对结核性胸水和肺癌性胸水鉴别诊断的价值论文。
　　1.材料与方法
　　1.1材料取2002年至2006年期间在我院和外院的门诊初诊的胸腔积液患者254例，男性131例，女性123例。上述患者均在门诊进行相关的胸腔积液检查，初步诊断为结核和肺癌后转上级医院行相应治疗并最终确诊(资料见后)，现分为两组进行回顾性观察。
　　结核性胸腔积液组(结核性组)：102例，男性57例，女性45例，年龄(20～45)岁，平均年龄33.5岁。根据临床医学表现，结合血沉，PPD试验，结核抗体，胸片及胸腔积液检查作出初步诊断，抗结核治疗后痊愈而确诊，且无其他相关疾病论文。
　　肺癌性胸腔积液组(肺癌性组)：152例，男性74例，女性78例，年龄(35～76)岁，平均年龄63.7岁。其中腺癌80例，鳞癌49例，小细胞癌11例，未分化癌12例。经胸水脱落细胞学检查或纤维支气管镜、淋巴结活检最终取得病理依据论文。
　　1.2样本采集B超下胸水定位检查，在无菌条件下抽取患者胸腔积液4ml，在4℃下3000转/分钟离心10分钟，离心沉淀后，取上清液放置于-20℃冰箱储存备测。
　　1.3试剂盒及样本测定ADA试剂盒为北京九强有限公司产品，IFN-γ试剂盒为法国DIACLONE公司产品，CEA试剂盒为美国雅培公司产品，CYFRA21-1试剂盒为美国SyntronBioresearch公司产品，NSE试剂盒为瑞典CanAg公司产品。ADA活性测定用速率法;IFN-γ、CYFRA21-1、NSE测定用酶标法(酶标仪为TECAN公司生产的Sunrise酶标仪);CEA测定用放射免疫发光法(使用美国雅培全自动免疫发光分析系统处理)得出结果论文。
　　1.4统计方法数据处理以均数±标准差(X±s)，组间显著性比较采用t检验和χ2检验，用SPSS11.5软件统计分析。
　　2.结果
　　2.1胸水中ADA活性、IFN-&gamma;、CEA、CYFRA21-1、NSE检测水平结核性胸水组中ADA活性、IFN-&gamma;水平均明显高于肺癌性胸水组(P<0.001)，CYFRA21-1、CEA及NSE水平则结核性胸水组显著低于且肺癌性胸水组，两组比较差异有非常显著性(P<0.001，见表1)论文。
　　2.2不同类型肺癌胸水中CYFRA21-1、CEA及NSE水平比较ADA活性、IFN-&gamma;检测水平在不同类型肺癌胸水组中均无显著性差异(P>0.05)。肺癌性胸水组中肺腺癌组胸水CEA含量最高，其他各肺癌组均有极显著降低(P<0.001);CYFRA21-1水平在肺鳞癌组最高，小细胞癌组的含量明显低于鳞癌组(P<0.01)，腺癌组也低于鳞癌组(P<0.05);胸水NSE水平则在小细胞癌组比腺癌组、未分化癌组均有极显著增高(P<0.001)，较鳞癌组(P<0.01，见表2)。
　　2.3胸水各指标检测的敏感性、特异性和准确性分别以ADA24U/L、IFN-&gamma;400ng/L为临界值，其对结核性胸腔积液诊断的敏感性、特异性和准确性分别为82.4%、90.8%、79.1%和87.3%、92.1%、74.0%。若将二项指标并联(即其中ADA、IFN2&gamma;指标超过临界值)，则诊断结核性胸腔积液的敏感性为92.2%、特异性为97.4%、准确性89.4%。与单指标相比，特异性有显著差异(P<0.05)，准确性提高有非常显著差异(P<0.01)论文。
　　以CYFRA21-14.0ng/mL，NSE13.5ng/mL，CEA10ng/mL为临界值，在肺癌性胸腔积液的诊断中，CYFRA21-1敏感性和准确性最高(66.4%和80.0%)，特异性以CEA、NSE最高(96.1%)，三项联合检测，其与单指标相比，特异性变化不大为95.1%，敏感性提高到90.1%(P<0.01)，准确92.1%(P<0.01)。
　　3.讨论
　　ADA广泛存在于机体各种组织中，T淋巴细胞中含量最高，是嘌呤核苷酸代谢的关键酶，ADA酶的活性与T淋巴细胞的增殖与分化有关。有研究认为ADA有ADA1和ADA2两种主要的同工酶，ADA2活性增高，提示胞内微生物感染[3]。当出现结核性胸膜渗液时，T淋巴细胞和单核-巨噬细胞系可能被分枝杆菌激活，而引起胸水ADA活性升高[4]。本组研究显示，ADA在结核性胸水组胸水中有较高活性(52.47&plusmn;13.32U/L)，而肺癌性胸水组(12.30&plusmn;6.96U/L)中明显较低，有极其显著性差异(P<0.001)，其诊断结核性胸腔积敏感性和特异性略次于IFN-&gamma;，但ADA检测方法较IFN-&gamma;简便且价格低廉，是临床医学上诊断结核性胸腔积液的一个重要指标。
　　IFN-&gamma;是一个重要的免疫调节因子，由T淋巴细胞在特异性抗原或非特异性丝裂原刺激下产生，不仅具有抗病毒和抗细胞活性，调节免疫系统其他细胞的反应[5]，还能激活巨噬细胞增加它们对结核杆菌的杀菌能力，在局部抗结核杆菌感染的防御机制中起重要作用。Barnes[6]等报道结核性胸水中含大量的CD4+CDw29+T淋巴细胞，在体外用PPD刺激后产生大量IFN-&gamma;，由于IFN-&gamma;具有活化巨噬细胞，抑制分支杆菌生长作用，从而在机体抗结核免疫中起重要作用，而肺癌性胸水中IFN-&gamma;水平处于较低水平，可能与肿瘤免疫逃逸有关。我们研究显示，结核性胸水中IFN-&gamma;呈现高水平，与肺癌性胸水组比较有非常显著性差异，后者呈低水平，这与近年来的研究结论相似[7]。我们认为IFN-&gamma;鉴别诊断结核性胸水的敏感性和特异性较高，是结核性胸膜炎的一个重要鉴别诊断指标。
　　CEA是一种复杂的糖蛋白，主要存在于妊娠6个月前胎儿的肠道、肝脏及胰腺中，经肝脏代谢循环。自1965年在结肠癌患者血清中首次发现CEA以来，又发现肺脏、乳腺等组织的恶性肿瘤患者血清中癌胚抗原也升高。由于CEA的分子量大，胸膜转移性合成并释放到胸腔积液的CEA不易进入血液循环，故在胸腔积液中出现较早升高水平也较血清显著[8]，检测胸水CEA的含量对恶性胸水的诊断更为准确，敏感度和特异性更高。本组研究显示检测胸水CEA的含量对肺癌性胸水诊断的特异性为96.1%，主要对肺腺癌的临床医学价值最大，与文献报道相一致[9]。
　　CYFRA21-1是构成细胞的酸性蛋白，主要分布于肺、乳腺上皮，正常人很少分泌入血，但癌变的上皮可将其释放入血[10]，因癌性胸水在产生部位上更接近于肺癌病灶，甚至直接浸润病灶，与血清相比，胸水CYFRA21-1含量高于血清，是肿瘤病灶的更直接反映。国外也报道CYFRA21-1的检测有助于结核性胸腔积液和癌性胸腔积液的诊断与鉴别诊断，是诊断非小细胞肺癌较有价值的肿瘤标记物[11]并且含量与肺癌患者病情变化有关[12]。本组资料结果显示，肺癌患者胸腔积液CYFRA21-1含量明显高于结核性积液患者，在不同类型的肺癌患者中，鳞癌患者CYFRA21-1水平明显高于腺癌及小细胞肺癌，表明CYFRA21-1是非小细胞肺癌尤其是鳞癌患者较有价值的肿瘤标记物。
　　NSE两个&gamma;亚单位组成的糖酵解酶，存在于神经元和神经内分泌细胞中，在神经系统肿瘤和小细胞肺癌患者血清中NSE显著升高[13]，对小细胞肺癌有较好的特异性和敏感性[14]，大部分研究是检测血清NSE来鉴别小细胞肺癌和非小细胞肺癌[15]，而胸水NSE含量明显高于血清含量[16]，因此检测胸水NSE更重要。在我们的实验中，肺癌性胸水NSE特异性为96.1%，对小细胞肺癌具有较高的诊断价值。
　　本组研究证实，ADA、IFN-&gamma;水平在结核性胸膜炎胸水中显著升高，两项指标联合检测可提高诊断结核性胸膜炎的特异性和准确性。而CEA、CYFRA21-1、NSE这三项指标的含量在肺癌性胸腔积液中显著升高，在肺癌性胸水诊断中，CYFRA21-1敏感性和准确性最高，CEA、NSE特异性最高，而三项联合检测敏感性和准确性均得到提高，可以互补不足，提高肺癌诊断的准确性，并对肺癌的组织分型有一定的参考价值。因此，我们认为联合检测胸水中多项指标对结核性胸腔积液和恶性胸水的鉴别诊断有重要意义，对缺少病理资料的肺癌患者有初步诊断价值。我们尚需做更大样本的研究及结合上述指标在血清中的检测水平进行分析，探索这些指标的含量与肺癌的预后的关系，来进一步证实我们的结论。