胃癌根治术中的医源性脾损伤临床医学防治论文

　　【摘要】目的探讨胃癌根治术中医源性脾损伤防治方法。方法回顾性分析本科5年来420例胃癌根治术中出现14例医源性脾损伤的临床资料。结果根治性远端胃大部切除、近端胃大部切除和全胃切除中，分别发生脾损伤8例、4例、2例。脾损伤按Pachter分级，Ⅰ级3例、Ⅱ级9例、Ⅲ级2例。经电凝加医用生物蛋白胶止血、大网膜缝合、明胶海绵压迫止血3例，缝合修补术9例，全脾切除2例。全组均痊愈出院。结论胃癌根治术导致的医源性脾损伤的发生，与术式相关，通过提高认识、改进操作、妥善处理，这种损伤是可以预防或降到最低限度的。
　　
　　【关键词】胃癌根治术，医源性脾损伤，防治
　　
　　医源性脾脏损伤多发生在腹部手术中,尤其在胃癌术中的发生率较高,如处理不当,常导致脾切除,甚至危及生命。本科5年来收治胃癌患者420例，根治术中出现14例医源性脾损伤，经积极处理均痊愈出院。本文对胃癌根治术中发生脾损伤的致伤原因，预防、处理方法进行了探讨。现对胃癌根治术中的医源性脾损伤防治的经验总结如下。
　　
　　1临床资料
　　
　　1.1一般资料
　　
　　本组420例中男224例，女196例；年龄17～83岁，平均50岁。胃窦癌285例、胃体癌74例、胃底贲门癌61例。远端胃大部切除324例、近端胃大部切除37例、全胃切除59例。PTNM分期：Ⅰ期16例、Ⅱ期105例、Ⅲ期210例、Ⅳ期89例。脾损伤按Pachter分级，Ⅰ级3例、Ⅱ级9例、Ⅲ级2例。
　　
　　1.2致伤原因
　　
　　切口过小、暴露不佳，过分牵拉胃大弯或大网膜左半侧，致脾损伤者8例，分离清扫等操作不当致脾损伤者3例，脾肿大合并脾周粘连3例。
　　
　　1.3处理方法
　　
　　经电凝加医用生物蛋白胶止血、大网膜缝合、明胶海绵压迫止血3例，缝合修补9例，全脾切除2例。
　　
　　2结果
　　
　　胃癌根治术420例中医源性脾损伤14例的Pachter分级关系见表1。经单向有序χ2法，三种手术的脾损伤程度比较，差异有统计学意义(P<0.05)。三种手术的脾损伤发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。保脾成功者12例，占85.7%。全组无死亡，术后无再出血，8～15d痊愈出院。表1420例胃癌根治术患者中的医源性脾损伤（略）注：单向有序χ2法，P<0.05;三组发生率间，P>0.05
　　
　　3讨论
　　
　　3.1胃癌根治术致脾损伤的原因
　　
　　胃癌根治术致医源性脾损伤的发生率很高［1］。近年来多数文献报道，胃癌手术中脾损伤率为4.3%～6.4%［2～4］。胃癌手术需切除大网膜和彻底的清扫淋巴结，胃的切除范围大，是胃癌手术脾损伤率高的主要原因之一，尤其是全胃切除和经腹近侧胃切除，不仅可损伤脾下部，还可能损伤脾上部，脾损伤率比远侧胃切除高。本组中，因改进了胃癌根治术的操作，总的脾损伤发生率为3.33%，三种手术的脾损伤率差异无统计学意义(P>0.05)。医源性脾损伤可能与下列因素有关：（1）患者肥胖，麻醉效果不佳，切口过小或切口选择不当，均致暴露和操作困难；术者和助手配合不佳、经验不足，容易因过分牵拉致脾撕裂伤，也是本组医源性脾损伤最主要原因。（2）术者缺乏有关的局部解剖知识，对脾脏的毗邻关系和脾周韧带的解剖不熟悉，致术中的盲目分离造成脾脏损伤。在胃癌根治术中，脾下极前方和脾门间与胃之间的大网膜有条索状的韧带，成为牵引时的着力点，切断左侧大网膜时过分牵拉胃大弯和大网膜左侧部，致人为拉力与脾脏本身重力的合力导致脾门和脾下极的撕裂。Olsen［5］报告75%的医源性脾损伤与牵拉韧带有直接关系。（3）因脾周粘连较重及脾门淋巴结转移，分离间隙过小，不当的钝性分离，以及钳夹结扎等操作粗暴损伤脾包膜；部分老年患者的脾脏退行性变致脆性增加，脾损伤的机会增大。（4）术中出血时，盲目钳夹以及结扎大块脾周围组织，探查腹腔时动作粗暴，不适当地使用深部拉钩，在行胃空肠吻合时，如残胃小、断端位置高，过分向右下牵扯残胃可造成脾撕裂伤。
　　
　　3.2脾损伤的预防
　　
　　今日全球外科医生的共识即在尽可能情况下尽量保留脾脏的观念，应予重视。Halsted的“轻柔外科”原则和微创的理念应在外科实践中得以体现。医源性脾损伤的问题重点是在“防”字上：（1）提高对医源性脾损伤的认识：重视脾脏功能，尽量避免手术中医源性脾损伤。（2）充分暴露手术野：常规将切口自剑突延致脐下，维持满意的麻醉效果，使腹肌完全松弛，内脏层次暴露清楚，有效的隔离非手术有关的脏器，术者和助手熟悉局部解剖，配合默契，精力集中，深部操作轻柔、准确，切忌暴力操作。（3）预防措施：针对术中的具体情况，采取一些相应的预防措施，有效避免了脾损伤发生的可能：①进腹后，探查动作轻柔，对膈面无粘连者，常规用敷料将脾脏垫起，尽早离断脾胃韧带，以减少张力。②如术中胃过度膨胀，影响术野操作，术中应抽吸胃管，必要时切开胃壁抽吸，减轻胃膨胀，利于手术顺利进行。③分离胃短动脉时，如粘连、脾胃韧带过短、过厚时，需仔细解剖，分清脾胃间的关系，尽量靠近胃壁处理胃短血管，可先切开胃膈韧带，扩大脾胃间隙，这样可减少处理胃短动脉时对脾上极损伤。④冲洗腹腔时应用手保护好脾脏，引导吸引，尤其是脾脏有病理性改变其脆性增加时，这对减少脾损伤的发生有实际意义。（4）胃癌根治术中如需行脾门淋巴结清扫时，充分展开脾胃韧带，认清淋巴结与脾静脉的关系，是否有粘连固定，血管妥善结扎，脾动脉壁厚、坚韧，很少损伤出血。诚然，如脾确系淋巴结转移固定，作淋巴结清扫达不到整块切除的原则，是否全脾加胰尾整块切除，目前尚有争议。作者在实践中，对淋巴结转移固定不严重者，均予彻底清扫。必要时作全脾切除或加胰尾整块切除。
　　
　　3.3脾损伤的处理
　　
　　无脾切除适应证的胃癌切除术中发生的脾损伤，其处理原则和创伤性脾损伤有共同之处，都应当是止血保命第一，保脾第二，尽量保脾。对于脾脏损伤外科治疗，目前已达成共识：最大限度地保留脾组织（或整个脾脏），以维持脾脏的功能［6］，从而避免或减少因为无脾而导致的一系列不良后果。在处理上首先要及时发现损伤的脾脏，关腹前注意观察左上腹有无血凝块或新鲜血，脾表面有无裂口，此举应列常规步骤。随着各种保留脾脏手术的应用，除了病理性脾脏，在医源性脾损伤中保脾的成功率很高。由于这种脾损伤可在直视下发现，所以能及时选择适当的处理方法。在彻底止血的前提下尽量保留脾脏的方针已被绝大多数学者所接受。
　　
　　常见的处理方法有［6］：（1）单纯止血法：对于脾包膜撕裂或<1cm的脾实质裂口，可用普通电刀或氩气刀电凝止血或用粘合剂止血，也可经纱布垫热敷压迫后将蛋白胶喷在创面上止血，必要时用大网膜复盖，本组3例仅用此方法成功止血；(2)缝合修补术：是脾损伤应用最多的一种方法。手术要点:将脾脏托起，控制脾蒂，用可吸收铬制肠线在裂口处作兜底U形或8字缝合，将明胶海绵或大网膜缝在线上再打结，以防结扎线切割脾实质。如果缝合修补失败或造成新的撕裂出血，应果断改换其它术式，本组9例缝合修补成功；（3）脾动脉结扎术：伤脾经缝合修补后仍未能止血者，脾动脉结扎及区域性脾动脉及有关侧支动脉结扎，脾动脉结扎后，胃短动脉、胃左动脉和胃网膜左动脉分支的侧支循环仍维持了脾脏的血供，其网状内皮功能也未完全受损。脾动脉结扎可作为控制脾损伤出血的一种辅助方法，适用于缝合修补后仍有出血者，在结扎动脉前先阻断观察，如脾脏明显缺血或侧支循环已中断，则不宜采用；（4）脾部分切除术：Liu［7］对850例脾标本的血管解剖研究提示了部分脾切除的可能性和可行性，部分脾切除可分为规则性和不规则性切除，包括小部分脾切除、半脾切除和大部分脾切除，断面约U形交锁缝合，盐水纱布热敷压迫，电凝、医用生物蛋白胶，带蒂大网膜包裹残脾等，在脾门创伤者中行脾部分切除术风险很大，一般认为保留至少25%的脾实质才具有正常的血液学及免疫学功能；（5）全脾切除术：适用于病理性脾脏的损伤、老年患者、部分脾切除术不能有效止血者、脾动脉结扎后明显缺血并有坏死可能或脾门大血管撕裂伤，本组2例因门脉高压，脾修补效果不佳，1例脾蒂撕裂，行全脾切除。
　　
　　【参考文献】
　　1丁卫星.胃切除术致脾损伤的处理.中国胃肠外科杂志,1999,2(2):111～118.
　　2雍召生,柴福录.胃癌手术中的脾损伤原因分析和处理方法.山西医药杂志,2007,36（9）:830～831.
　　3陆伯豪，詹利永.胃癌根治术中脾损伤的防治.浙江实用医学,2004,9（6）:407～408.
　　4李文惠，仪孝信.胃癌切除术中的医源性脾损伤及其处理.中国综合临床,2005,21（4）:351～352.
　　6成元春，胡海坤.脾损伤诊治分析.浙江临床医学，2002，4（7）：524～525.