外固定器治疗复杂性骨折

　　【摘要】目的：探讨外固定器治疗不适合内固定应用的复杂性骨折的临床效果。方法：1999年5月～2004年11月，应用外固定器治疗多段骨折3例，Pilon骨折6例，胫骨远段骨不连1例，胫骨骨折感染性不愈合1例，股骨骨折感染性不愈合1例，胫骨近端骨巨细胞瘤病理性骨折1例，必要时结合有限切开内固定。结果：所有病例均获得随访，时间7～58个月，平均24.5个月，骨折均愈合，愈合时间术后3～14个月，平均6.6个月，有2例延迟愈合。保证了肢体长度的均衡。结论：应用外固定器治疗复杂性骨折，避免了内固定治疗的一些缺陷，显示其特殊的优势。
　　【关键词】外固定器，复杂性骨折，骨折固定术
　　高能量的损伤造成波及关节的粉碎性骨折或多段骨折，加之局部骨与软组织的血循环较差；感染性骨不愈合和波及关节的病理性骨折等复杂性骨折，是骨科处理比较棘手的问题。外固定技术的应用和发展，弥补了内固定的一些缺陷，对复杂性骨折的治疗有了长足的进步。1999年5月～2004年11月，作者采用外固定器治疗复杂性骨折13例，取得了良好效果。
　　1临床资料
　　1．1一般资料
　　本组13例，男11例，女2例；年龄18～45岁，平均39岁。交通伤6例，坠落伤4例，重物砸伤2例，跌伤1例。按AO标准分类〔1〕,多段骨折3例：c3型右股骨干下1／3段和远端骨折1例，左股骨颈和C3型股骨上1／3段骨折1例，同时合并右髌骨骨折和左第二掌骨骨折，C3型右胫骨骨折合并右髌骨骨折、B2型股骨远端骨折，软组织损伤IO4-MT41例。Pilon骨折6例：C2型2例，C3型4例，其中软组织损伤IO2-MT22例。右胫骨近端骨巨细胞瘤病理性骨折1例，右胫骨远端骨折内固定术不愈合合并骨质疏松1例，左股骨干骨折内固定术感染性不愈合1例，B3型左胫骨干骨折内固定术感染性不愈合1例。单侧多功能外固定器2例，半环式外固定架1例，组合式外固定架10例。
　　1．2手术方法
　　感染性骨不愈合先彻底清创，取出内固定物，清除炎性肉芽组织、坏死组织和死骨，咬除硬化骨，打通髓腔，碘伏浸泡5¬～10分钟，安装外固定器，穿针部位离骨折端至少5㎝，调整骨折对位对线，加压固定。在C型臂X线机透视下，多段骨折，先小切口切开，松质骨螺钉固定骨远端，必要时撬拨复位，保持关节解剖复位，然后行外固定，碎骨块复位困难，可以有限切开内固定，合并皮肤、肌肉损伤严重，出现缺损或坏死，可以一期或二期修复创面。Pilon骨折，在C行臂X线机透视下，开放性骨折可以在直视下整复，闭合性骨折利用外固定架牵引复位,尽可恢复能关节的解剖关系，必要时用螺钉或克氏针固定，在胫骨干及距骨或舟骨穿入斯氏针，安装组合式外固定架，有腓骨骨折者，可以闭合或有限切开复位内固定，恢复腓骨长度作为支架，给胫骨骨折处理提供方便。近关节骨肿瘤病理性骨折，肿瘤较大，破坏关节，病灶清除，植骨，超关节行外固定架固定。
　　2结果
　　本组病例随访7～58月，平均24.5月。超关节外固定松动关节固定针的时间3～6周。骨折均愈合，时间术后3～14个月，平均6.6个月，有2例延迟愈合，因为1例软组织损伤重，骨血循环差；1例骨不连合并骨质疏松。发生针道渗出3例，用碘伏局部处理，支架拆除后自行好转；。针道松动1例，重新固定。
　　Pilon骨折的愈后，参照Mazur等制定的标准〔2〕：优（＞92分）：踝关节无肿痛，步态正常，活自如者1例；良（87～91分）：踝关节轻微肿痛，步态正常，活动可达正常3／4者3例；可（65～86）：活动时痛，活动度仅为正常的1／2，跛行，踝关节肿胀者2例。2例超膝关节固定，关节活动明显受限（屈伸度20-0º-0º）,余功能恢复优良.
　　3讨论
　　骨折的愈合要求早期坚强固定，中后期弹性固定，避免骨质疏松、肌肉萎缩等“骨折病”的发生。对于严重开放粉碎性骨折，软组织的修复高度重视，其重要性并不亚于骨折修复本身，任何治疗措施都应以避免进一步加重软组织损伤为前提〔3〕。外固定器具备这些优点。
　　感染性骨不愈合及软组织损伤严重的开放性骨折，无法植入内固定材料，传统治疗方法石膏外固定，固定时间长，影响功能锻炼及恢复，并发骨质疏松，造成骨不愈合。多段骨折软组织损伤重，骨折粉碎范围大，钢板的样式和长度不能满足要求。软组织广泛剥离，影响软组织及骨折处的血运，造成感染、皮肤坏死，不利骨愈合。外固定器的应用避免了以上问题。感染性骨不愈合的外固定治疗，兼顾控制感染，消除病灶，骨折固定，保证了肢体长度的均衡。严重的开放性骨折、多段骨折，常常合并严重的软组织损伤，需用创伤极小的外固定。碎骨块移位，采用微创技术，撬拨复位或有限切开复位内固定，尽量避免影响骨折处的骨质及软组织血供，利于骨痂生长，骨折愈合。同时为植骨及一、二期手术皮瓣移植提供便利条件。
　　波及关节的严重粉碎性骨折，应用骨端的支持钢板固定，出现关节面复位困难，易移位或塌陷，软组织切开损伤，影响关节功能的恢复，因此首选外固定。在C型臂X线机透视下，利用外固定架独特的牵开，肌键、韧带的整复作用，也可以有限切开复位，保证关节面的解剖对位，以克氏针或松质骨螺钉固定；Pilon骨折，可以先克氏针闭合穿入腓骨髓腔固定，恢复肢体的长度或排列，有助于胫骨的复位，最后安装、调整超关节外固定架，使骨折整体复位达到满意为止。
　　外固定器也存在一些缺陷。单侧多功能外固定器是偏轴固定，骨—架间距大，骨折端移位就大，早期负重，造成向对侧成角畸形，影响骨折愈合〔4〕。半环式或组合式外固定架是三维立体骨—支架结构，稳定性强，适应四肢长节段骨折。外固定器是非可动性，超关节固定容易造成关节僵硬，影响疗效〔5〕。
　　
　　
　　参考文献
　　1荣国威,翟桂华,刘沂,等.骨折内固定〔M〕.北京:人民卫生出版社,1995.81～116.
　　2MazurJM,SchwartzE,SimonSR.Anklearthrodesis:Long-termfollqw-upwithgiatanalysis〔J〕.JBoneJointSurg(Am),1979,61:964～975.
　　3刘仲前，张耀明，袁加斌，等.复杂性胫腓骨骨折137例〔J〕.中华创伤杂志，2000，16（5）：266～267.
　　4刘云鹏，姜俊杰，王海.单侧纵轴动力外固定器治疗胫腓骨骨折致骨延迟愈合的生物力学研究与临床〔J〕.中华骨科杂志，1999，19（10）：607～609.
　　5张伯锋，李衡，李增利，等.超踝关节可动外固定架治疗严重粉碎和开放性Pilon骨折初步报告〔J〕.中华骨科杂志，2003，23（4）220～222.
　　
　　
　　图片说明：
　　1左股骨颈骨折合并C3型股骨上1／3段骨折
　　2右侧C3型Pilon骨折
　　3左侧股骨感染性骨不愈合