宜兴合作医疗三十年的历程与经验教训

　　内容提要：合作医疗制度作为一项中国农村卫生工作的基本制度，在保障农民获得基本卫生服务、提高健康水平、促进经济社会发展方面发挥了重要的作用。三十年中合作医疗经历了衰落、徘徊、新生的曲折发展历程，在新农合广泛开展的今天，分析合作医疗的曲折发展历程及其影响因素，有不少值得注意的经验与教训。
关键词：合作医疗；历程；经验；教训

一、从合作医疗到新型农村合作医疗的演变历程
合作医疗制度是中国农村卫生工作的基本制度之一。它是在各级政府支持下，按照参加者互助共济的原则组织起来，为农村社区人群提供基本医疗卫生保健服务的医疗保健制度。合作医疗与“赤脚医生”、农村三级卫生保健网一起，被称为解决中国农村“缺医少药”问题的“三大法宝”。“三大法宝”在保障农民获得基本卫生服务、提高健康水平、促进经济社会发展方面发挥了重要的作用，被世界卫生组织和世界银行誉为“以最小投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。1970年8月1日，宜兴全县农村生产大队，全部配备赤脚医生，开始实行合作医疗。
改革开放以来，农村合作医疗制度经历了20世纪80年代衰落、90年代徘徊、21世纪新生几个时期的曲折发展历程。在人民公社体制下，农村合作医疗作为一项集体福利制度，得到了集体经济的支持，保持了较高的覆盖面。20世纪70年代中期，约90％的农村行政村（大队）都实行了合作医疗。进入80年代以后，随着经济体制改革的推进和家庭联产承包责任制的实施，集体经济支持力度的下降和政社合一体制的解体，大多数农村地区的合作医疗制度遭到解体或停办的厄运。80年代中后期，农村合作医疗制度处于非常停滞甚至瓦解的状态。进入90年代，农村合作医疗制度处于徘徊发展阶段。进入21世纪，薄弱的农村公共卫生服务体系和日益高昂的医疗卫生费用，使“看病难”、“看病贵”的问题日益凸显。加强农村卫生工作是迫在眉睫的重要任务。
2003年7月，宜兴市委、市政府成立宜兴市城乡居民住院医疗保险工作领导小组，领导小组由卫生、财政、劳动保障、农办、人寿保险公司等部门组成，在市卫生局设立城乡居民住院医疗保险筹备办公室，抽调专门人员开展筹备工作。根据《省政府关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见》和《江苏省新型农村合作医疗基金管理办法》等有关文件精神，结合宜兴实际，研究制定了《宜兴市城乡居民住院医疗保险管理办法》、《宜兴市城乡居民住院医疗保险基金管理办法》等有关文件。宜兴市城乡居民住院医疗保险工作于2004年1月1日起正式实施，当年筹资标准为45元/人，全市参保人数达54.49万人，参保率为91.14%，低收入户中“纯农户”优先参加农村新型合作医疗，个人出资部分由市、镇给予全额补助。随后几年筹资标准逐年提高，2006年、2007年、2008年分别提高到100元/人、120元/人和200元/人，参保率和住院得益率也逐年上升。
从2006年起，宜兴市开始实施农村医疗救助，对因病住院的城乡最低生活保障对象、农村五保对象和重点优抚对象，或者因患重大疾病造成家庭生活困难的参保者进行救助，不但对这样的参保者个人自负的城乡居民医疗保险进行全额补贴，还在对他们因病住院按城乡居民医规定进行结保外，当场给予可报销部分去掉结报金额外20%的报销救助。2007年，以不断提高参合农民保障水平为目标，确保得民心、合民意，确立了以大病统筹为主、兼顾门诊补偿的运作模式，重点解决大病住院问题，同时兼顾受益面，适当补偿门诊病人。2008年，宜兴市政府进一步完善了新农合医疗救助管理办法，对因病住院的城乡最低生活保障对象、农村五保对象和重点优抚对象，或者因患重大疾病造成家庭生活困难的参保者予以特殊救助，救助金额由市城乡居民医保办根据基金总额以及需救助的人数、实际发生的医疗费用等综合情况确定。
二、农村合作医疗制度发展过程中的经验与教训
改革开放30年来，农村合作医疗的几起几落，是一个很值得思考和总结的问题。分析这一时期合作医疗的曲折发展历程及其影响因素，有不少值得注意的经验与教训。
（一）正确认识合作医疗的作用和发展规律
合作医疗与赤脚医生、农村三级卫生保健网作为“三大法宝”，对保障农民健康发挥了很大作用。计划经济时期的合作医疗，实际上是中国政府在经济发展水平很低的情况下建立触及医疗保障制度的尝试。在当时的经济体制与政治形势下，这种尝试是成功的。在那个时期合作医疗覆盖面低的时候，农村卫生状况依然保持了高效率、低价格，合作医疗发挥了基础作用，促进了卫生公平，也有提高农民互帮互助意识和集体主义觉悟的作用。但是这种方式的低价格、低质量和低激励机制，不适应人们收入逐步提高之后日益多样化的医疗服务需求，这样卫生服务保障体系就要发生变革。在卫生服务提供方面引进竞争机制，允许私人资本进入，建立绩效激励机制，提高卫生服务质量。相应地，卫生服务费用也会出现上涨趋势。
对比改革之后合作医疗艰难曲折的发展历程，我们可以看到这一时期政府财政弱化了对农村卫生服务体系建设的投入，更多地让医药服务市场发挥作用，导致了服务价格的快速上涨。沦落为自费医疗的广大农民一旦生病，只能依赖自己的微薄收入。卫生服务体系因为公共资金来源不足，只能通过扭曲的方式转变为盈利性的机构，没有能力负担高昂医疗费用的广大农民只能“小病不治、大病等死”，加大了因病致贫、因病返贫的问题。医疗服务的公平性与效率都严重下降。从上述分析可以看出，合作医疗的出现、新型农村合作医疗的日益普及，是符合卫生发展与医疗保障发展的一般规律，也是值得继续坚持的。
（二）正确认识政府在合作医疗发展中的主导作用
合作医疗是对医疗服务市场的一种干预，不可能完全依靠自发的力量运行，必须得到政府的支持。政府的支持是任何类型的医疗保障制度和社会保障制度能够正常运行的基本条件，也是社会公共产品提供的一个共同特征。对于广大的分散农户来说，仅仅依靠他们自身筹集合作基金，组织现代社会保障制度是不现实的，建立农民健康保障制度离不开政府的支持。
政府在建立农民医疗保障制度中的主导作用主要表现在：政治支持、政策引导、财政补贴、组织管理、制度调整，其中政治支持、财务补贴、组织管理是最根本的。在传统合作医疗在运行过程中，政治支持发挥了极大的作用，集体经济体制在一定程度上承担了国家对合作医疗财务补贴的作用，社队合一的管理体制承担了组织管理的职责。农村经济体制改革启动后，政治支持力度下降，相关政策发生了摆动，合作医疗失去了集体经济的支持，财政补贴并没有相应跟上，组织管理体制也处于剧烈变动之中，合作医疗不可避免地陷入了衰落。
新型农村合作医疗，是在充分总结合作医疗衰落教训的基础上建立的。首先，政府对承担保障农民健康问题的认识十分明确，并成为社会共识。其次，政府直接承担了新型农村合作医疗基金的筹资责任，参保农民可以看得到实实在在的利益，对吸引农民参合具有很大的吸引力。再次，在组织管理方面，政府财政不仅直接承担管理成本，而且对基金使用与监管、农民报销补偿、服务机构结算、基本用药等方面在试点基础上进行严格管理。同时，相关制度还在实践中不断调整与完善。新型农村合作医疗在这些方面的进步，充分体现了政府的主导作用。
（三）农民参合的“自愿”，关键在于建立利益引导机制
上世纪80年代以来合作医疗的重建始终坚持自愿性原则，不搞强迫命令和乱摊派，这是值得肯定的地方，其缺陷在于没有在增加制度吸引力上做文章。农民愿不愿意参加合作医疗、愿意支付多少钱参加，主要是考虑能够从合作医疗那里得到多少实惠。在自愿前提下，无论在哪个村庄，都是高危人群拥护建立合作医疗，健康人群却不愿参加。一旦出现慢性重病患者，就可能由于集资所得注定主要用在他们身上而使其他人不再愿意缴款。
增加农民的吸引力一方面要在供给方面下工夫。传统的合作医疗由于有集体经济的投入从而能够有效的引导农民参与。农村经济改革后，集体经济无力对合作医疗注资，制度的利益引导机制被破坏，合作医疗完全靠农民个人缴费，集体没有钱，对农民没有吸引力。新型农村合作医疗明确了各级财政的投入额度，这是其覆盖面迅速扩大的重要原因。另一方面是给付模式的选择。给付水平定的多高，是保门诊、还是保住院，还是两者都保，都会影响合作医疗的可持续性发展。新型合作医疗以大病统筹为主，主要补助大额医疗费用或住院医疗费用，这种做法往往会影响身体健康的农民参加合作医疗的积极性，各地在实践中做了变通处理，比较典型的做法是建立了家庭账户，有的地方还为未受益的农民安排了体检，目的还是扩大农民的受益面，吸引更多的农民参加新型农村合作医疗。当然有些措施随着实践的发展，其具体形式还需要改进与完善，以保持合作医疗制度的可持续发展。
（四）合作医疗需与农村卫生服务相协调配合
改革之前合作医疗发挥了一定积极作用与当时重视农村卫生服务体系建设有关。自20世纪50年代初，逐步建立的由村卫生室、乡镇卫生院和县医院为主体组成的农村卫生三级网络，这些建设费用均来自国家与集体，运行成本较低，为“缺医少药”的广大农民提供了最基本的卫生服务。
改革之后不仅合作医疗基本瓦解了，农村卫生服务体系建设也受到了很大影响。随着乡镇卫生院的纷纷改制、村卫生室失去公共财政的支持，大多从公立转向私营，集体所有制下的村医制度演变为私人执业医生制度，往往只能提供简单的门诊服务，并且服务很不规范。同时，卫生技术人员尤其是乡村医生在总量和结构上都存在矛盾，医疗服务水平长时期得不到提高，不能满足农民群众的看病需要。应该说，改革之后农民群众看病难、看病贵的问题，固然受到合作医疗制度瓦解的影响，但主要的原因还是农村卫生服务体系不能满足需要造成的。
在建设新型合作医疗制度的过程中，政府不仅从需方角度为农民提供补贴，而且还加大了对农村卫生服务体系建设的投入，尤其是加强了对乡镇卫生院与部分村卫生室建设的投入，同时加大了对药品市场的监管，对卫生服务价格的过快增长有所控制，使农民从新型合作医疗制度得到的补偿不被过快增长的医疗服务价格吃掉。
（五）良好的组织与管理是合作医疗健康发展的重要前提
合作医疗涉及参合农民、医疗服务提供及合作医疗基金筹集、使用、监督管理等多个环节，能否建立和维持高效公平的管理，尽量节约管理成本，是农民能否最大程度受益并使合作医疗可持续发展的重要环节。医疗合作医疗的组织与管理贯穿在政治动员、社会宣传、资金筹集、方案设计和资金管理等环节中。
维护制度的公平十分重要。农民是否愿意参加合作医疗很大程度上取决于农民是否信任合作医疗，而能否维系参加者对合作医疗的信心，很大程度上还要取决于管理是否透明、公平。改革开放以前一些地方合作医疗制度不全，财务混乱，尤其是在制度实施方面还存在差别待遇的问题，即社队干部及其家属往往多拿药、拿好药、带头欠费等，丧失了对合作医疗的信心。合作医疗中的种种不公平现象，加上以往农村社会事务中损害农民利益的历史记忆，都使农民在选择是否参加合作医疗问题上十分谨慎。
提高制度运行效率十分关键，良好的组织管理体现在合作医疗运行成本的降低。新型农村合作医疗以市为基本统筹单位，建立了专职管理机构，强化了管理。同时，由于提高了合作医疗基金使用的统筹及管理层次，降低了人均管理成本。这是新型农村合作医疗制度不断推进，但管理上没有发生大的问题的重要原因。


主要参考文献：
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[5]宜兴市卫生局网站http://www.yxswsj.gov.cn/class_type.asp?zf11id=126