眩晕的病因病机和中医治疗

　　[摘要]本文回顾了东汉、隋唐及明清时期对眩晕的认识及治疗演变，讨论了眩晕的病因病机，从中医角度论述了发作期及缓解期的不同治疗方法。
　　[关键词]眩晕；病因病机；中医治疗
　　眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕或感觉自身或外界景物旋转，二者常同时并见，故统称为“眩晕”。该病相当于现代医学的梅尼埃综合征、高血压病、低血压、脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足、贫血等。
　　1历代治法回顾
　　祖国医学对眩晕的病因病机及治法做了大量的描述：《内经》认为眩晕的发生与肝有关，“诸风掉眩，皆属于肝”。《灵枢》提出的“上虚则眩”，“上气不足，脑为之不满，……头为之苦倾，目为之眩”，“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”等发病学说，为本病从虚论治奠定了理论基础。
　　东汉张仲景主要从痰饮论治，创制了苓桂术甘汤，小半夏加茯苓汤等。后人阐发张仲景痰饮致眩论为“饮阻清阳不升”，异于《内经》“上气不足”，“髓海不足”等因虚致眩论，从而出现了因实上虚与因虚上虚两大类别。
　　隋唐时代，医家们进一步提出因虚致风论，如《诸病源候论•风病诸候•风头眩候》云：“风头眩者，由血气虚，风邪入脑，而引眩故也。”孙思邈在《备急千金要方》中虽然提出风、热、痰致眩的论点，但以风作为主要病因，故在治疗上偏重于祛风，如《备急千金要方》与《外台秘要》收载治眩晕方剂数十首，其中以疏散风邪为最常见。
　　金元学术争鸣促进了本病治法理论的发展。刘河间认为“火本动也，火得风自然旋转”，注重熄风降火。张子和倡导实痰致眩论。李东垣从脾胃气虚，痰浊上泛立论，以半夏白术天麻汤治风痰眩晕，为治眩晕悉宗之法。朱丹溪从痰火立论，提出“无痰不作眩”的著名论断，将痰的产生归于气虚或火动，主张治痰兼用补气药或降火药，并提出据形体胖瘦用药。虞抟发挥丹溪说：“人肥白而做眩者，治宜消痰降火为先，而兼补气之药；人黑瘦而作眩者，治宜滋阴降火为要，而带抑肝之剂。”可见隋唐至金元对眩晕的治疗基本从风、痰、火着手，很少涉及本虚。
　　明清时期，医家们在完善风、痰、火治法的同时，将治疗的角度重点转向从虚论治，并注重虚实标本的治疗。如刘宗厚认为“所谓虚者，血与气也；所谓实者，痰涎风火也。”提出气虚清气不升，当升阳补气；血虚阳无所附，当益阴补血（《玉机微义•卷之三十五•头眩门》）。张景岳着重强调“无虚不作眩”，发挥《内经》“上虚则眩”论，认为“头眩虽属上虚，然不能不涉于下”，“所以，凡治上虚者，犹当以兼补气血为最”（《景岳全书•杂证谟•眩运》）。清•陈修园引发《内经》“诸风掉眩，皆属于肝”论，指出“其风非外来之风，指厥阴风木而言”（《医学从众录•眩晕》），从而纠正了隋唐从外风治眩晕的临床思维偏端。华岫云阐发叶天士治法，提出“肝胆风阳上冒”的论点，认为“症有夹痰、夹火、中虚、下虚”之不同，治有“治胆、治胃、治肝之分”，尤其提出的“中虚则兼用补气”，“下虚者，必从肝治，补肾滋肝，育阴潜阳，镇摄之治是也。”对中虚、下虚眩晕的治疗很有指导意义。
　　2辨治思路
　　 2.1肝肾气血亏虚为本，风火痰瘀阻络为标
　　本病多发于中老年人，年过四十，阴气自半，肾虚精亏，阴阳失调；肝肾同源，肾虚肝亦虚；肝肾不足，水不涵木，肝阳上亢，肝阳化火，风火相煽，夹痰带瘀，阻滞脑络，发为本病。气血同源于水谷之精气，后天之本渐虚，化源不足，气血虚弱；谷不为精，聚为痰湿；气不运血，血瘀阻络，清阳不升发为本病。可见眩晕的发生总为脏腑虚损，阴阳气血失调所致。肝肾亏虚、气血不足为本，风火痰瘀阻络为标。
　　2.2补肝肾兼熄风火,补气血重升清阳
　　肝肾同源于下焦肾水，肾气赖肾水以化生，肝木赖肾水以滋荣，肝肾不足，实乃肾水阴精匮乏。肝肾亏虚，水不涵木，木枯风动，肝风化火，上扰癫顶发为本病。故滋补肝肾的同时，要配平肝熄风药，正如叶天士云“身中阳化内风，非发散可解，非沉寒可清，滋阴熄风，诸症方解。”（《临证指南医案•肝风》）。
　　脑为清灵之府，赖清阳以温煦，精血以濡养。脾为气血生化之源，主升发清阳。眩晕发于气血亏虚者，病关乎脾，脾虚气血化源不足，清阳不升，脑失所养，发为本病。故治疗气血不足之眩晕，在补益气血的的同时，要注重升发脾胃清阳之气，使清阳升发，营血上达，眩晕可止。
　　2.3发作期风痰居多,熄风化痰收急功
　　眩晕的发作，每因劳累过度，或情志波动而诱发，致萌动之肝阳亢奋，化为风阳，卷痰上犯；或内聚之痰湿逆动，引动肝风，风痰上扰而急发眩晕。不论是病发于厥阴风阳内动，还是病发于太阴痰湿内动，皆因风痰作崇。故发作期的治疗，当以熄风化痰为主。
　　2.4缓解期虚瘀并存,补虚化瘀贯始终
　　眩晕缓解期以肝肾不足或气血虚弱为主，但久病致虚，因虚致瘀，故必有瘀血的存在，虚瘀并存。故缓解期的治疗，要坚持标本兼治的原则，补虚化瘀贯始终。
　　3证治方药
　　 3.1风火上扰证
　　证候：眩晕，头痛，头胀，每因劳累、恼怒而诱发并加重，伴面红目赤，心烦失眠，急躁易怒，舌红苔黄，脉弦数。
　　治法：平肝潜阳，熄风泻火
　　方药：天麻钩藤饮加减
　　天麻10g、钩藤15g、白蒺藜15g、石决明30g、白芍15g、夏枯草10g、菊花10g、黄芩10g、栀子10g、丹参30g、牛膝15g、坤草30g
　　风火上扰多见于眩晕发作期，平素肝肾不足，时有眩晕，每因情志、劳累等因素诱发并加重。中医治病强调急则治标，缓则治本。此证风火上扰，其标为急，治当平肝潜阳，熄风降火为先，方中天麻、钩藤、白蒺藜平肝熄风；石决明重镇潜阳；白芍柔肝敛阴，平抑肝阳；夏枯草、菊花、黄芩、栀子清肝泻火；丹参、牛膝、坤草凉血化瘀；牛膝兼能引火下行，坤草兼能活血利尿。诸药合用，共奏平肝潜阳，熄风泻火，活血利尿之功。临床发现，对于顽固性高血压，适当配伍活血、利尿剂，可促使血压下降。
　　3.2 风痰上扰证
　　证候：眩晕，头重昏蒙，或伴胸脘满闷、呕吐痰涎，食少多寐，舌淡苔白腻，或滑润，脉濡缓或滑。
　　治法：补气健脾，化痰熄风
　　方药：半夏白术天麻汤加减
　　清夏10g、白术10g、天麻10g、陈皮10g、茯苓20g、苡仁15g、苍术10g、竹茹10g、葛根30g、泽泻15g
　　脾主运化，为生痰之源。脾气亏虚，健运失职，聚湿生痰，痰湿内阻，使脾阳不升，浊气不降，土壅木滞，肝失条达，肝郁化风，风痰上扰，发为眩晕。方中半夏燥湿化痰、和胃降逆，白术健脾化痰，天麻平肝熄风，三者配伍，健脾化痰熄风为主功；陈皮理气化痰，茯苓、苡仁、苍术健脾渗湿，竹茹祛痰热、降逆气，葛根、泽泻相配，升清降浊。诸药合用，共奏补气健脾，化痰熄风之功。
　　3.3肾精不足证
　　证候：眩晕，日久不愈，伴神疲健忘，腰酸膝软，耳鸣目涩，潮热盗汗，舌体瘦小，舌红少苔，脉细或数。
　　治法：滋补肝肾，填精益髓
　　方药：杞菊地黄汤加减
　　熟地30g、山萸肉15g、山药15g、泽泻10g、丹皮10g、云苓10g、枸杞10g、菊花10g、葛根15g、川芎15g、丹参30g
　　肾主骨生髓上充于脑，脑为髓之海。肾精不足，脑海失养，发为本病。因久病多虚多瘀，故该证往往虚瘀并存。方中熟地、山萸肉、山药滋养肾、肝、脾之精血，为“三补”；泽泻、丹皮、云苓为“三泻”，以防滋补太过；枸杞、菊花滋补肝肾、益精明目；葛根升发清阳；川芎、丹参行气活血。诸药合用，补肝肾，益精血，兼以活血，眩晕得除。
　　3.4气血亏虚证
　　证候：眩晕，劳累加重，伴少气懒言，面色恍白，唇甲不华，心悸少寐，纳呆腹胀，舌淡体胖苔白，脉细弱。
　　治法：益气补血，升阳化瘀
　　方药：补中益气汤加减
　　黄芪30g、党参15g、白术10g、当归15g、白芍15g、陈皮10g、升麻10g、柴胡10g、葛根30g、川芎10g、丹参15g、甘草10g
　　眩晕之气血亏虚者，源于脾气亏虚，化源不足，气虚清阳不升，血虚脑海失养，发为本病。方中黄芪补中益气，升发清阳；党参、白术补气健脾；当归、白芍补血；陈皮理气和胃；升麻、柴胡、葛根升发清阳；因虚久必瘀，故配川芎、丹参祛瘀生新。诸药合用，益气养血，升阳化瘀。
　　总之，本病的病因病机可概括为风、火、痰、瘀、虚。肝肾不足，气血亏虚为本虚，风、火、痰、瘀为标实。在眩晕的急性发作期常以风火、风痰上扰为主，标实突出，在疾病的缓解期为肝肾不足、气血亏虚，二者常兼有血瘀而虚瘀并存。发作期以治标为急，缓解期以固本为要。但临床常有不同证候并现，或证候转化现象，故处方用药需灵活掌握。