后腹腔镜肾囊肿去顶减压术92例的麻醉经验

　　摘要：目的：探索后腹腔肾囊肿去顶减压术的麻醉管理经验。方法：观察我院自2004年1月至2005年6月后腹腔镜肾囊肿去顶减压术92例的麻醉与术中管理。结果：92例病人全部在全麻下成功实施后腹腔镜肾囊肿去顶减压术，无一例发生严重皮下气肿、高碳酸血症、气栓等并发症。结论：掌握后腹腔镜肾囊肿去顶减压术的麻醉特点，可避免相应并发症的发生，提高其安全性。
　　关键词：后腹腔镜，肾囊肿去顶减压术，麻醉
　　
　　后腹腔镜肾囊肿去顶减压术是目前治疗单纯性肾囊肿最理想的方法。它具有损伤小，应激反应轻,麻醉深度要求不深，对呼吸循环影响小，CO2吸收少，并发症少，术后恢复快等优点。我院自2004年1月至2005年6月来开展全麻下行后腹腔肾囊肿去顶术92例，全部病例均成功，无严重皮下气肿、高碳酸血症、气栓等并发症发生。现报道如下：
　　1临床资料
　　本组病例92例，男65例，女27例。年龄61.4±6.2岁，体重55.5±9.4公斤。手术病例均经B超检查肾囊肿直径在4cm以上，其中左肾囊肿50例，右肾囊肿32例，双肾囊肿10例。术前检查ASAⅠ级者为25例，心电图异常无症状冠心病19例、有症状冠心病9例、高血压病11例、慢性支气管炎伴肺气肿12例、肺心病4例、糖尿病6例，合并两种以上疾病者为6例，严重者均经内科正规治疗后行手术。
　　2麻醉处理：全部病例均采用全麻下经腹膜后途径行腹腔镜肾囊肿去顶减压术。对于高龄或合并高血压、糖尿病、冠心病、肺心病的病人，术前2小时行静脉缓慢输注平衡液300～500ml,术前针用长托宁0.5～1mg和苯巴比妥钠0.1g肌注。其他病人术前针用阿托品0.5mg和苯巴比妥钠0.1g肌注。病人入手术室后进行常规的监测ECG、SpO2、BP、PetCO2。全麻以咪唑安定1～2mg.kg-1、丙泊酚1～2mg.kg-1或依托咪酯0.3mg.kg-1、芬太尼3～4ug.kg-1、维库溴铵0.1～0.15mg.kg-1或阿曲库铵0.3～0.5mg.kg-1诱导行气管内插管机械呼吸，潮气量为8～10ml.kg-1，呼吸频率12～14次/分，吸呼比为1：2。术中以安氟醚或异氟醚吸入、丙泊酚或依托咪酯、芬太尼、维库溴铵或阿曲库铵分次小量间断用药维持麻醉。术中控制CO2气腹压力维持在10mmHg～15mmHg。根据手术需要及患者病情控制麻醉深浅，因肾囊肿多见于老年人，常合并其他系统的病变，麻醉中应掌握相应疾病的麻醉处理特点。对合并高血压及冠心病者麻醉诱导和气管拔管前应用乌拉地尔15～50mg控制其应激反应。手术需安置侧卧位，行双侧手术时需更换体位，应注意侧卧位对呼吸循环的影响和变换体位时麻醉深度的调节。
　　3结果：所有病人均经后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术成功，无一例发生严重皮下气肿、高碳酸血症、气栓等并发症。术中CO2气腹压控制在15mmHg以下；监测气道压上升幅度为8～15cmH2O，气道压最高不超过30cmH2O；SpO298%～100%；PetCO2维持在35～40mmHg。术中生命体征平稳，仅在全麻后由平卧位放置为侧卧位时，或行双肾囊肿切除术时由一侧卧位变换为另一侧卧位时，BP有短暂的下降，波动幅度在30mmHg以内，5～10min内自行恢复，无严重的心动过缓发生。肾囊肿手术时间为20min～2h，平均46.5±11.1min。所有病人于手术结束后5～30min内清醒拔管，观察吸空气SpO2维持在95%以上后送加ICU。术后随访无特殊。
　　4讨论
　　后腹腔肾囊肿去顶减压手术的成功取决于：选择恰当病例（无后腹腔镜手术禁忌及囊肿直径大于4cm以上者）和手术医生熟练的腹腔镜操作技术。
　　后腹腔镜麻醉管理方面应注意以下几点：
　　控制气腹压力：经后腹膜腔途径腹膜后途径对呼吸和循环影响相对较小。后腹膜腔途径CO2吸收量较小,动脉血氧分压、CO2分压改变较轻腹腔途径小。但手术时仍应严格监测限制注气压力，如果注气压力过高或者说气腹针误入皮下组织，CO2可随腹膜后间隙或皮下组织弥散形成大范围乃至全身的皮下气肿，使CO2吸收面积扩大，吸收速度提高，吸收量显著增加，从而使PaCO2迅速升高，影响PH值。皮下气肿严重时引起胸壁僵硬，呼吸道阻力升高，分钟通气量下降，静脉回心血量减少，BP和SpO2下降。CO2直接作用于心脏可降低心肌收缩力，减慢心率，使心肌对迷走神经反应增强，如合并缺氧，易引起心脏停搏。腹膜后压力过高可引起腹膜后脏器移位，使术者难以辨认[1]。我们通过自动气腹机控制气腹压力不超过15mmHg，监测气道压不高于30cmH2O，必要时采取增加新鲜气流和分钟通气量使术中PetCO2维持在35～40mmHg，严密观察生命体征变化。全部病例均成功实施了后腹腔镜肾囊肿去顶减压术。无一例发生严重皮下气肿、高碳酸血症及CO2栓塞等并发症。
　　维持循环功能稳定：对高龄及合并其他疾病病人，对麻醉耐受性相对较差、体位变动易引起体位性低血压、肾囊肿手术时间相对短及手术应激小麻醉深度要求不深等特点。对这部分病人采取术前2小时预输注平衡液，补充有效血容量；麻醉前用长托宁的优点是：抑制腺体分泌，中枢镇静及稳定心率等作用。麻醉用药选择短效、快速、对循环影响较小的药物，如小量丙泊酚、依托咪酯、维库溴铵或阿曲库铵等；用量采取小量分次追加，缓慢注药；可防止麻醉过深引起循环剧变和体位性低血压发生，又利于术后快速苏醒。
　　侧卧位对呼吸循环的影响：肾垫升起时，潮气量可减少14%。麻醉后由于呼吸动作、骨胳肌张力、心肌收缩力及血管舒缩等代偿机能被抑制，因改变体位所致的心脏循环变化可更明显。随着麻醉加深，代偿调节机能呈进行性削弱，循环系统内的血液几乎完全可被体位的改变所支配[2]。故术中适宜的麻醉深度和通气量的调节，可避免体位变化引起呼吸循环的剧变。
　　麻醉深度的要求：在全麻下安置侧卧位时，操作应缓慢，动作应轻柔，要协调一致，麻醉医师的主要任务是保证麻醉稳定，避免麻醉过深而引起循环紊乱和麻醉过浅而引起病人呛咳，影响体位的安置，或导致气管导管脱出等意外发生[3]。在肾囊肿手术操作过程中麻醉深度要求不深，呼吸循环相对较稳定。
　　肾囊肿多见于老年人，常合并其他系统的病变，因此麻醉前、中、后应注意合并相应疾病的治疗和处理，防止各种意外和并发症发生。
　　总之，麻醉医师应了解病人的病情特点，熟悉手术步骤和该手术麻醉特点，掌握麻醉深浅的配合，维持呼吸循环功能稳定，控制CO2气腹压力不超过15mmHg，严密观察气道压不超过30cmH2O，术中PetCO2维持在35～40mmHg，SpO298%～100%，可防止皮下气肿、高碳酸血症、CO2栓塞、呼吸循环剧变等并发症发生，以保证病人安全。
　　参考文献
　　1秦翔,吴新民.腹腔镜腹膜后入路手术二例的麻醉．中华麻醉学杂志[J],2000,20(2)：122
　　2刘俊杰,赵俊主编.现代麻醉学[M].第1版,北京：人民卫生出版社,1994.396-400.
　　3庄心良,曾因明,陈伯銮主编.现代麻醉学[M].第3版,北京：人民卫生出版社,2003.1807