论文导读：语言逻辑不严密，病情表述欠准确语言表述失当，逻辑关系混乱；或语言表述口语化；语句冗长、不通顺；或因果关系不明确；或时间关系表述不清楚；或标点符号应用不准确，造成内容表述失当等等。以上问题的出现，反映出许多研究生不仅理论知识不足，而且临床思维能力存在明显缺陷。要解决这些问题，通过病历书写训练是一种较好的手段。
关键词：加强病历书写,提高专业知识
加强病历书写训练是培养专业学位研究生临床思维能力的重要手段临床思维指医生运用医学理论和医疗经验去认识和处理疾病的认识活动，它不属于学科理论范畴，而是一种基于学科理论的思想方法。将这种思维方法呈现出来要借助病历记录的方式。在实践教学中，最令学生棘手的一项学习内容恰恰是病历书写。学生抵触书写病历，除了感觉繁琐、费时费力之外，深层次的原因还是临床思维与操作能力的薄弱。病历看似简单，实则内涵丰富，一份完整的病历是对疾病进行诊断、治疗和预后估计的重要写实，它包括主诉、现病史、刻下症、体征、辨证、诊断、治疗等各项，每个部分都能反映出学生医学基本功的扎实程度，和对某一疾病的认识深度，以及临床思维的连贯性、逻辑性、层次性、系统性。通过不断分析和复习病历内容，定期进行病历小结，全面地验证诊断与治疗，就能及时发现与解决问题，积累临床实践经验，从而提高诊断和防治疾病的临床水平。因此，加强病历书写训练，不仅可以督促学生复习相关知识，还可以对某病通过数例、数十例的反复实践，使学生由感性认识逐渐建立起较清晰的辨证思维模式。同时，在病历背后，还隐含着学生在采集病史、查体过程中与患者进行沟通的能力。作为一份具有法律依据的医学文件，严谨的用词、客观真实的描述，也都是对学生综合能力的反映。
通过病历书写，可以发现学生在常见病诊治过程中存在的主要问题，包括专业知识及其相关知识的不足，对其进行整理归纳、分析总结，可以形成有针对性的实践教学方案范例，以提高研究生针灸临床思维能力。近年来，我们师生在针灸科门诊开展了基于病历书写的实习生实践教学方法的探索性研究，在临床带教过程中，以病历书写为突破口，以常见病为切入点，训练学生的中医基本功和临床思维能力。我们所进行的病历书写训练工作，主要包括了以下3个阶段的内容。第一阶段：独立书写，发现问题研究生独立问诊、记录病例。此阶段的主要目的是让学生自己发现问题。首先，在与患者交流中的一问一答之间，学生对病情的认识会更全面、更深刻，自己会思考在问诊过程中应该问什么，其实这本身就是一个对疾病辨析的过程，并从中发现自我知识的不足。这一阶段会经历较长的时间，要针对大部分学生或某个学生反映出的具体问题，由老师对病历进行反复修改，帮助学生发现问题，侧重点在病史内容、术语规范、语言逻辑等方面。如大部分学生在病情内容书写上，容易出现记流水账的情况，没有把疾病的发生发展体现出来；在语言表现上，专业术语使用不当，遣词造句欠通顺，逻辑关系混乱；某些跨专业学生还存在对本专科常见病不够了解，病史采集遗漏关键点等情况。针对这些共性、个性问题，老师要认真分析原因，若是因为学生知识的欠缺，需要引导学生自学、听课，以补充知识的不足；若是由于学生态度不认真、不仔细，老师需要对学生进行针对性的提醒、甚至批评，以培养学生严谨的科学态度、扎实的学风；若是由于学生知识面不够宽、视野不够开阔、思维不够发散，对临床知识缺乏上下联系、融会贯通，老师需要安排学生进行专科实习轮转等。第二阶段：反复讨论，形成框架在针灸的优势病种中，选择具有鲜明针灸诊治特色的常见病，如面瘫、头痛、痹证、腰痛、肩周炎、中风、失眠、带状疱疹、痛经、便秘等，编写适用于某种疾病的病历书写内容框架。先把某种疾病的病历书写任务指定给某研究生负责，由该生根据老师的指导组织同学讨论，拟出初稿交给老师，老师修改后再返回给学生，经过数次反复，逐渐成熟，直至定稿，形成对于某种疾病的针灸病历书写框架。特别要求对病史的采集完整、准确，体检要求全面、有序、有重点、规范和正确，不能遗漏任何一个部位。因此这些框架中包括了问诊的顺序、问诊的关键点。如某种疾病的诊断要点、发作特点、与相似疾病的鉴别点，规范的术语以及清晰的格式，等等。在这个过程中，教师应有意识地进行对鉴别诊断的讲解，加大对病例的分析力度，加强对学生病历分析鉴别能力和临床思维能力的培养。第三阶段：应用框架，强化训练病历的书写训练应本着求精、个性化的原则。但这并不意味着没有共性、规律性的存在。应用框架，旨在引导学生循序渐进地对临床问题进行思考，纠正四诊的遗漏及错误，提示对疾病的诊疗要点、治疗大法及处方取穴等，以形成对疾病的完整认识，并通过病历文字的记录及反复的修改训练，不断提高医学生的病历书写能力。如此训练的结果，可以培养学生由理论学习的纵向思维转变为横向思维，进而发展为立体的临床思维[4]，使学生掌握各种临床技能，培养形成其自己独立的临床思维方式，为今后的临床工作打下良好的基础，以尽早适应临床工作的需要。如上，对于某病一般经过数例或10余例的病历书写训练后，研究生即能较好地掌握该病的四诊要点、关键症状、体征、注意事项等，就可以不参考框架而直接书写病历了。从这个角度上讲，也意味着学生已经基本掌握了该病的辨证论治方法。
对于学生而言，要有主动学习的热情，积极配合带教老师的指导，多次修改，重复训练，并注意观察学习老师与患者沟通时的方式方法与技巧；对于教师而言，自身的言谈举止、工作态度、思维特点乃至操作方式都对学生起着耳濡目染、潜移默化的作用，同时对学生书写的每份病历都应严格把关，及时、认真、仔细、准确、无遗漏地进行批改，针对学生病历书写中存在的问题，采用引导式教学方法对其进行分析和矫正，把批改意见告之学生，使学生明白问题的所在。长此已久，必获良效。
