论文导读：传统的解剖性肝切除建立在肝脏Couinaud分段的基础上，但由于不同个体间肝分段及血管的变异，肝脏的实际解剖情况常与Couinaud分段不同。同时由于巨块型肿瘤生长的压迫和既往的手术史，肝内的解剖情况往往更加复杂。因此，按照传统的Couinaud分段行肝切除可能导致血管损伤和失血过多的情况。因此，术前准确评估肝脏情况显得尤为重要。既往的术前解剖评估主要依据CT或MRI结果，有丰富阅片经验的临床医师才可准确掌握肝脏内的解剖情况。而三维重建系统可将CT或MRI中2D的数字信息转化重建为三维的直观可视的图像，使肝内解剖情况一目了然。对于解剖较复杂的区域还可以通过软件进行局部360旋转和缩放来清晰了解肝内管道的走行，为术中避免误伤重要血管奠定了基础。方驰华等对10例复杂肝癌病人在术前对肝内解剖进行三维重建，重建结果可清晰显示肝脏内门静脉及肝动脉的走行，对其中1例可疑侵犯门静脉右后支的病人局部进行旋转和缩放进行观察，确定为门静脉右后支侵犯，从而拟施行扩大的系统性右后叶切除，在术中观察情况与术前模拟情况一致。笔者研究中心对既往收治的34例巨块型肝癌病人术前CT资料进行三维重建，结果均可以清晰显示肝内门静脉、肝静脉及肝动脉系统，其中对于肿瘤压迫而导致走行变异的管道系统可清晰显示，为指导术中解剖提供的明确的依据。值得一提的是，数字医学技术在巨块型肝癌的术前三维重建与小肝癌的重建有所区别，小肝癌由于肿瘤体积较小，多数情况下未累及肝内管道，重建后图像相对清晰，肝内管道重建明确。但对于巨块型肝癌，肿瘤体积较大，往往侵犯周围血管，此时受累血管由于血流不通畅，导致CT检查结果中密度较低，多数三维重建软件是依据CT密度不同而区分相应结构的，所以受累血管在重建时可能会出现“截断”的现象。此时可利用三维重建软件的三维和二维转换功能，在二维平面和三维平面上追踪相应血管的走行，从而判断血管的位置和受累情况，对于巨块型肝癌侵犯周围血管，血管癌栓形成的术前判断和之后手术方式的选择有一定的指导意义。本文选自《中华医学教育探索》。《中华医学教育探索》杂志以医学教育研究为主要内容，探讨教育领域的理论与实践，反映国内外医学教育动态，推动教育改革的深化。引入人文、社会等相关学科的新观念、新内容、新方法，关注医学领域内的社会、心理、经济和法律等问题，促进大卫生观和大健康观的树立，以适应医学模式的转变及医学教育国际化的需求。阐述各类高校办学的新理念、新思路，探讨高等教育的共同规律。介绍现代教育技术发展的动向，引导医学教育观念和手段的革新。
关键词：数字医学技术在复杂,疑难,巨块型肝癌术前切除肝脏体积评估中的应用,中华医学教育探索
巨块型肝癌肿瘤巨大，病人剩余功能性肝脏较小，术中如果切除较大范围肝脏，术后可能发生肝功能衰竭。而我国巨块型肝癌病人常伴有肝硬化，以致术后极易出现肝功能失代偿。因此，术前准确计算预留肝脏体积对于确保肝切除手术的安全至关重要。过去，对预留肝脏体积的评估是术前借助CT或MRI影像粗略估算和术中对肝脏实体的大体目测。如今随着数字医学技术的进展，通过在三维重建软件中手工勾画和计算机自动累加可得到全肝体积、预切除肝脏体积和剩余肝脏体积等精确数据。在计算机辅助下可以将肝脏体积的测量细化到每个肝段，乃至精确测算任意可见血管的供血或引流区域。笔者所在研究中心对既往巨块型肝癌病人术前的模拟切除肝脏体积与术中实际切除肝脏标本体积进行比较，结果提示二者呈明显的线性相关，该结果与国内外报道的同类软件结果相似。
三维方法的优势在于可以对肝段或者亚段水平的每个血管所支配的肝脏区域进行体积计算，因此，三维方法可以在术前定量评估肝脏切除手术所造成的剩余肝脏缺血/淤血，从而更加精确评估预留肝脏的功能体积。对预留肝脏中的淤血或缺血体积进行量化分析有助于提高肝切除术的安全性和精准性。不能单以肝切除量的多少来衡量肝切除安全限量，而应以所必需的剩余功能性肝体积来度量。一般认为，正常肝脏的肝切除安全限量是预留肝脏体积不少于25%～30%标准肝体积。根据亚洲和欧美的临床研究资料，联合肝功能Child分级、门静脉高压征象和ICG排泄试验可对伴有慢性肝病病例的安全肝切除限量做出预测。肝功能ChildC级是任何肝切除的禁忌证；ChildB级、A级伴有门静脉高压征象或伴ICGR15清除率>30%的病例只能行亚肝段级的限量肝切除或者肿瘤剜除术。对于无门静脉高压征象的肝功能ChildA级病例，若ICGR15<10%，肝切除后预留肝体积应不少于40%～50%标准肝体积；如果ICGR15在10%～20%，预留肝脏应不少于60%～70%标准肝体积；如果ICGR15在20%～30%，预留肝脏应不少于70%～80%标准肝体积。因此，根据巨块型肝癌病人术前不同情况，将三维手术模拟计算的肝脏体积与临床ICGR15结果结合起来，有助于评估肝切除安全限量，制定和调整手术方案。
三维手术模拟是以上功能的一个综合应用。首先分析相关的组织结构，将肝实质、门静脉、肝静脉、肝动脉和肿瘤逐一重建。对肝内血管树进行重建。对各个血管供血或引流区域进行逐一标记分析，根据门静脉分布的区域计算出肝段的边界、范围、大小及形态，计算出全肝体积和肝段的体积；由肝静脉的引流区域描画出肝静脉流出道的分布范围。根据肿瘤的位置和血管分布的情况，寻找分辨出肿瘤及荷瘤血管，对肿瘤的空间定位做出准确的分析，从三维图像上多个角度观察肿瘤与周边血管的关系，避免了二维平面的局限性导致的观察盲区。之后可以设置手术切割平面，该平面的设定可在2D平面或3D图像上设置。较理想的方法是在三维图像上设置大致的切割平面，对感兴趣的血管及其分支进行量化评估，对预留肝脏内可能存在缺血、淤血区域和范围进行预测，有助于确定适当肝切除范围和制订受累血管的处理方案。然后根据具体情况在2D平面上对切割平面进行调整。为了更好的保护预留肝脏脉管结构完整，肝实质分割平面的选择需要综合考虑以下因素:获得足够的无瘤切缘、节约功能性肝实质、沿着缺乏脉管结构的区段间隙、避免预留肝脏脉管结构的损伤。在尽量满足以上条件的情况下，比较采取不同虚拟切面时的切缘状况、切面累及的管道、切除的肝脏体积、剩余的肝脏体积及其结构完整性,从而确定最佳分割平面。比较不同手术切除平面的情况，计算出残肝体积，做出风险评估，制定合理的手术方案。随着三维手术模拟软件的应用，国内多家医院均有应用手术模拟功能调整手术方案，降低由于过度切肝导致术后肝功能衰竭的发生的报道。例如，笔者研究中心诊治的1例原发性巨块型肝癌伴肝硬化病人。病人女，67岁，有乙型肝炎、肝硬化病史，术前肝功能ChildA级，ICGR15<10%。增强CT检查提示右半肝巨块型肝癌。利用三维手术模拟对肝脏解剖进行重建，可清晰重建肝脏内血管与肿瘤的关系。术前模拟采用右半肝切除术，计算切除肝脏体积为1155cm3，剩余肝脏体积802cm3，剩余肝脏体积占全肝体积39.7%，考虑病人术前有乙型肝炎肝硬化病史，肝功能ChildA级，ICGR15<10%，剩余肝脏体积<40%时术后出现肝功能衰竭的可能性较大，为保留更多的正常肝脏，术前模拟保留部分右半肝的精准肝切除术。模拟切除肝脏体积982cm3，剩余肝脏体积1036cm3，剩余肝脏占全肝体积51.3%（>40%），术后出现肝功能衰竭的可能性较小。术中按第二种手术方案，行保留部分右半肝的精准肝切除术，术程顺利，术后病人未出现肝功能衰竭，术后1周复查肝功能为ChildA级。
结语
我国肝癌发病率高，复杂、疑难及巨块型肝癌所占比例高，同时病人常伴有肝硬化，肝功能异常，所以术前的准确评估对改善手术疗效，减少并发症有着重要意义。数字化医学的进展为术前肝内解剖提供了准确直观的评估，对感兴趣区域的距离和体积进行精确的计算，对手术方案进行仿真的模拟，为临床医生提供了丰富准确的术前评估资料。但是，数字医学技术在国内尚处于起步阶段，根据目前报道的情况，多数应用局限在少数病例的报道，尚无大宗病例应用的结果统计。对于复杂、疑难及巨块型肝癌中应用的报道更是屈指可数。在今后的临床工作中推广数字医学技术的应用，协助肝癌的手术治疗是我们努力的方向。
