谈起医改，人们对其市场化倾向颇有微词，要求找回公益性成为社会各界一致呼声。究竟如何处理好计划与市场的关系，一直是政府部门苦苦努力和实践的重大课题。要把医改推向深入，在十八大精神的指引下，必须进一步解放思想，以更大的勇气和更高的智慧，在“体制机制”入手，才有可能在深水区摸到赖以渡河的“石头”。笔者以为，推进医改，离不开市场机制的引擎，但作为政府，应更好地把握在政府主导市场机制上作文章，才能真正实现将医改推向纵深。
【摘要】推进医改，离不开市场机制的引擎，但作为政府，应更好地把握在政府主导市场机制上作文章。文章分析了医改选择政府主导的必然性，探讨了全民医保应作为政府主导医改的战略思路，并提出推进医改应防止“政府主导”陷入误区。
【关键词】政府主导,公平与效率,全民医保,市场机制
1医改选择政府主导的必然性分析
1.1政府是医疗服务市场失灵与竞争的不争管理者在一般经济领域，市场在国家宏观调控下发挥资源配置的基础性作用，对此并无争议。但在医疗卫生领域，无论是理论学者还是政策决策者都认为政府与市场应该相结合。国务院《深化医改意见》明确指出：“坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合。”然而，人们对于如何发挥市场机制的作用以及怎样发挥作用争议颇多。在当下的医疗服务领域，市场失灵观点更具普遍性，然而，市场失灵并不意味着要取消市场机制。“在医院日益走向市场化的过程中，国家并没有退出，而是扮演了竞争管理者的新角色[1]。”对医疗服务市场进行管理，也被称为“有管理的市场化”[2]，这成为当今全球性医疗改革的发展趋势。即使是发达国家对医疗服务市场的管理，如美国对其医疗服务市场的管理举措称为“管理型医疗”，欧洲许多国家采取的是所谓“计划性型市场”或“有计划的市场”。
1.2我国医疗体制的现状迫切呼喊政府主导我国医疗体制改革是在计划体制的大背景下进行，引入市场机制是一个新思路，也取得一定成效。但政府对医疗服务竞争的管理存在着“缺位”、“错位”和“越位”现象不容乐观。“缺位”，即政府管理市场竞争缺少成熟的制度安排、缺少完整初级医疗服务体系守门人制度、真正意义的医疗服务第三方购买者尚未形成、医疗保障体系尚未完全覆盖、医疗服务公平竞争局面尚未形成等；“错位”，即医疗保障体系过高比例自付额的设定导致部分丧失保障功能、公立医院回归公益性存在制度设计性障碍、多数医疗机构治理结构不清导致不公不私、政府缺少强大服务购买力引导医疗服务机构承担社会责任等；“越位”，即对市场可以发挥作用的如医疗服务与药品的价格确定等领域政府承担了过多的责任、对本已有强大生存能力的医疗机构给予了大量投入、一些地区医疗服务的市场垄断还不同程度地存在等。此种现象导致我国对医疗卫生服务市场管理实际上出现了“政府失灵”现象，失灵表现为：公共卫生投入不足；偿付机制不合理；三级转诊网络失灵；政府存在多头管理等。
1.3医疗卫生公平与效率价值的实现离不开政府主导不可否认，市场机制可以最大限度提高卫生系统效率，从一定意义上，通过市场机制的基础性作用，在卫生系统中实现医疗公平。然而，我国医改的经验教训以及国际医疗改革的潮流却提示，医疗卫生公平和效率价值的实现离不开政府的主导。因为，市场机制发挥基础性作用的前提是政府发挥其应有主导作用，医疗卫生领域更是如此。《深化医改意见》指出：“坚持政府主导，就要强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用，从而建立政府主导的多元卫生投入机制。”政府通过建立和完善基本医疗卫生制度来体现“主导”作用，以实现医疗卫生公平价值取向。政府主导“四位一体”的基本医疗卫生制度建设，并使之覆盖城乡居民，最终实现医疗卫生的筹资公平、提供公平、利用公平和产出公平[3]。
2全民医保：政府主导医改的战略思路
2.1政府：医疗卫生公益性主导力量不可推卸《关于卫生改革和发展的决定》指出：“医疗卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。”如何理解并实现医疗卫生事业的社会公益性？一些学者将我国医疗卫生事业的社会公益性理解为医疗机构的社会公益性，这是极端错误的。必须明确的是，政府才是医疗卫生公益的真正责任主体，包括公立医院在内的整个医疗服务体系仅是医疗卫生公益性的责任载体而已。基于此就没有必要也没有权利去要求医疗服务机构，尤其是那些营利性的医疗机构或民营的非营利性医疗机构，成为具有社会公益性的医疗机构，更没有必要引导或者迫使公立医疗机构们成为实现社会公益性的责任主体。恰恰相反，作为社会呼喊的实现医疗卫生公益性的真正责任主体只能由政府来主导并承担[4]。整个医药卫生服务体系是否具有社会公益性，主要取决于其购买方的购买行为而不是其提供方的组织形式。
2.2全民医保：基本医疗卫生制度建设的关键《深化医改意见》指出：“建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度是深化医药卫生体制改革的总体目标。”可见，政府“主导”医疗卫生事业，最主要应体现在建立和完善基本医疗卫生制度上，而基本医疗卫生制度包括公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系等“四位一体”，其中，在基本医疗卫生制度中，全民医保，即实现医疗保障制度的全民覆盖，是“政府主导”发挥战略作用的关键。实践中的“看病贵”、“看病难”根本原因并非医疗卫生服务的提供体系造成，而是缺乏一套适应市场经济体制的医疗卫生运行机制。即在目前体制框架下，医疗服务是患者和医疗服务提供者双方的事，由于双方拥有信息不对称，实力不对等。提供方有可能利用其信息优势，诱导消费方过度消费。目前制度中出现的种种弊端，如医疗机构诱导过度消费导致医疗费用急剧上涨，其根源并非医疗机构市场化惹的祸，而是因医疗保障体系不健全，自费患者太多。破解“供方诱导过度消费”的有效方法必须建立医疗服务第三方购买者，通过集中性力量取代势单力薄的个人消费者来约束提供者行为。政府主导，才能实现全民医保保障[5]。2.3变“自愿”为“强制”：政府主导全民医保必然抉择在初级阶段国情下的中国，如果坚持自愿选择，实现医疗保险全民覆盖几乎不可能也不现实。即使是像美国这样世界上经济最发达的国家，却成为世界发达经济体中唯一没有实现医疗保障普遍覆盖的国家，只因其坚决走以自愿性商业保险为主干的医疗保障体系。而在实现全民医保的国家，无论它采取哪种卫生筹资机制（公费医疗制度或社会保险制度），一个国家最终达到医疗保障全民覆盖往往需要几年或十几年时间。如日本，用了36年；德国和比利时，花费了百年以上；全球近80个国家实现全民医保，从制度制定到实施平均年限为10～25年[6]。故我国实现全民医保的战略目标，政府的主导作用应以“自愿参保”起步到最终“强制参保”。起步阶段实行自愿参保，通过政府补贴和加大保障力度，提高民众对医疗保障制度的吸引力。条件成熟时，即当达到覆盖面90%时，可考虑转变为强制性参保。
3推进医改中的“政府主导”应防止陷入误区
3.1“政府主导”绝非“政府包办”所谓“政府包办”，其核心应该是政府承担投入责任，即财政投入为政府投入主渠道。有观点认为，在我国，政府应该包办公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系组成的“四位一体”基本医疗卫生制度[7]。由于我国绝大多数医疗服务机构为公立机构，如果把政府主导理解为政府通过财政负担其运作，政府显然无力“主导”这些医疗机构。从国际经验来看，即使是政府干预程度最高的国家保险型模式，也尚未达到政府包办一切医疗卫生服务的程度。我国的基本医疗保障体系由政府主导，在这里，政府应该是推动者、鼓励者和资助者，而非政府包办，政府、用人单位和个人共同承担筹资责任。而公共卫生可由政府包办，是指由政府直接提供，但直接提供并非唯一方式，实际上政府购买卫生服务才是一种趋势。
3.2“政府主导”并不等于“公立医疗机构主导”包括公立医院改革在内的各项医药卫生体制改革，政府应该发挥其主导作用。但“政府主导”并不等于“公立医疗机构主导”，否则就成了政府主导公立医疗机构，即所谓的“管办不分”[8]。如此一来，各地卫计委将成为公立医疗机构“总院长”代表，这是非常危险的。医疗服务体系是否具备社会公益性，医疗机构公立与否并不重要。如果说市场化必然导致医疗机构社会公益性淡化甚而丧失，过于偏颇。只要政府通过设计精巧的方式来购买医疗服务，即使是民营医院、营利性医院，也同样会像公立医院一样承担更多的社会责任，包括承担公共卫生服务。由政府向民间营利性机构购买公共服务的例子在市场经济国家比比皆是。在整个基本医疗卫生制度建立和完善过程中，“公立医院主导”作用不能得到发挥，这就更需要发挥政府对整个医疗卫生事业改革与发展的主导作用。
3.3“政府主导”并不排斥市场机制虽然现行深化医改政策中确立了“政府主导与发挥市场机制作用相结合”的医改指导原则，但一些学者对我国医改中暴露的问题，仍指责并归因于“过度市场化”，从而排斥“市场机制”，主张深化医改应发挥政府主导作用[9]。必须指出的是，市场机制作用的发挥正是强调政府主导的前提，如果在医疗卫生体制中，医疗服务市场不存在或市场机制根本不发挥作用，也就没有所谓的“政府主导”作用的发挥问题。从某种意义上说，没有市场机制的医疗卫生体制实际上就是一种“政府包办”，一旦如此，将回归于计划经济体制下的“高度行政化”医疗体制[9]。政府主导不等于抛开市场，世界各国经济社会发展的历史表明，政府监管是同市场化相伴而生，并非二元对立关系。深化医改，应坚持发挥政府主导同时，发挥市场机制基础性作用。在市场经济体系中，国家干预的手段多种多样，最为重要的是通过参与市场而不是取代市场来干预市场[10]。
参考文献
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