【摘要】目的：比较三叉神经痛三种不同治疗方式疗效。方法：采用周围神经撕脱术(A组)25例，周围支高位撕脱术加电热凝(B组)25例，经皮选择性半月神经节射频温控热凝术(C组)30例，对其术后近期疗效及随访疗效进行分析。结果：三组病例近期疗效均为100%，随访3~6个月三组均无复发病例;随访12个月，有效：A组18例(72.00%)、B组20例(80.00%),C组30例(100.00%);随访24个月，有效：A组13例(52.00%)、B组15例(60.00%)、C组29例(96.67%)。结论：射频温控热凝术疗效好、复发率低、并发症少、可重复治疗，尤其对神经撕脱术等治疗后又复发的病例仍然有效。
【关键词】三叉神经痛,周围神经撕脱术,周围支高位撕脱术加电热凝术,射频温控热凝术
原发性三叉神经痛是一个非常复杂的病理过程，其确切病因目前尚不清楚，治疗极易复发，治疗手段也不确定,方法多种多样。此病一旦确诊常先给予药物治疗，外科手术应用于药物治疗无效或发生毒副作用的患者，本文三组治疗方法近期治疗效果都较理想。经皮选择性半月神经节射频温控热凝术远期效果更有优势，且对高龄或有重要脏器疾患不宜手术者仍然适用，对其他方法治疗复发的病例仍然有效。现将我院对原发性三叉神经痛住院患者80例三种方法对比分析总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料(1)神经周围支撕脱术组(A组)25例中男12例，女13例，年龄46~77岁，平均65岁。左侧10例，右侧15例，病程1~15年。第Ⅱ支10例，第Ⅲ支11例，第Ⅱ、Ⅲ支3例，第Ⅰ~Ⅲ支1例;(2)周围支高位撕脱术加电热凝组(B组)25例中男10例，女15例，年龄45~82岁，年龄61岁。左侧9例，右侧16例，病程7个月~15年。第Ⅱ支8例，第Ⅲ支14例，第Ⅱ、Ⅲ支2例，第Ⅰ~Ⅲ支1例;(3)经皮选择性半月神经节射频温控热凝术组(C组)30例中男12例，女18例，年龄49~84岁，平均66.16岁。左侧20例，右侧10例，病程0.5~20年。第Ⅱ支7例，第Ⅲ支11例，第Ⅱ、Ⅲ支10例，第Ⅰ~Ⅲ支2例。三组病例均为单侧发作，病例选择标准为典型原发性三叉神经痛，曾经采用卡马西平治疗有效，但效果逐渐减弱、不能耐受药物副作用的患者。患者分组按照随机分组的原则进入不同的治疗组。术前均行头颅MRI检查，排除继发性三叉神经痛。所有患者治疗后3~24个月随访。
1.2手术方法
1.2.1神经周围支撕脱术按照poppen术式进行。先确定神经分支，在相应部位显露血管神经束，分离出神经。用两把血管钳将两断端神经慢慢缠绕其上。在撕脱第Ⅰ支时，伴行的额支及内侧滑车上神经一并撕脱，神经撕脱后在骨孔内填塞碎骨渣或骨蜡，并缝合骨膜封闭骨孔。
1.2.2周围支高位撕脱术加电热凝术王翔等已详细报道上颌神经(Ⅱ支)撕脱+电热凝术。通常局麻下眶下缘或口内龈颊切口，找到眶下孔后将眶下神经从孔内撕脱，面部各分支尽量游离并切除，然后用自制0.6mm不锈钢丝插入眶下管深处4~5cm至有阻力为止。要尽量插到靠近翼凹处行电热凝，直至患者疼痛消失为止。上牙槽后神经和腭神经痛患者可在5号黏膜针引导下将电热凝针插入腭大孔，进入翼腭管4~5cm到有阻力感，开始电凝到无痛为止。下颌神经(Ⅲ支)撕脱+电热凝通常在全麻下进行，从口内翼下颌韧带外侧垂直切口，选择性撕脱下齿槽神经和舌神经。再用电钻开大颏孔，电凝针插入颏孔向下颌管磨牙和切牙方向行电热凝。再将电凝针插入下颌孔向下颌管磨牙方向行电热凝到无痛为止。
1.2.3经皮选择性半月神经节射频温控热凝术Sweet(1974年)采用Hartel前入路法，患者取仰卧位，约在患侧口角外侧2.5~3.0cm处作为穿刺点，在X线下穿刺卵圆孔。穿刺成功抽出针芯后(部分病例有脑脊液流出)行方波刺激试验。根据电刺激诱发的感觉和运动反应调节射频电极尖端到位，直至相应区域产生麻胀和口角肌肉跳动，证实对应区域准确。继而进行射频治疗，温度控制在60°至80°毁损，每次持续时间30~60秒。然后检查面部感觉改变情况，并进一步调整电极尖端位置。重复上述治疗过程，共3~5分钟，直至三叉神经痛对应区域的感觉完全消失，触摸板机点不疼痛为止。
1.2.4疗效分析根据治疗效果分为三级[2]，优良：疼痛消失;良好：症状改善;无改善：症状无明显变化。优良和良好统称为有效,无改善称复发。
1.3统计学方法采用SPSS16.0软件作统计处理，随访12个月三组有效率的比较用精确概率法，随访24个月三组有效率的比较用检验，率的两两比较用α’法进行校正，P<0.05示差异有统计学意义。
2结果
A、B、C三组术后优良率均达100%，随访3~6个月三个组均无复发,有效率100%,12、24个月，随访情况见表1。12个月和24个月，A、B、C三组有效率比较差异均有统计学意义。进一步两两比较(α’法，α’=0.05/3=0.017)发现，随访12个月A组与B组无统计学意义(χ2=0.439，P=0.508>0.017)，A组与C组比较有统计学意义(χ2=7.269，P=0.007<0.017)，B组与C组无统计学意义(χ2=4.402，P=0.036>0.017)。随访24个月，A组与B组比较无统计学意义(χ2=0.325，P=0.569>0.017)，A组与C组比较有统计学意义(χ2=15.073，P=0.000<0.017)，B组与C组比较有统计学意义(χ2=11.458，P=0.001<0.017)。
3讨论
3.1三叉神经周围支撕脱术此术方法简便、止痛效果确切[3],比较适合基层医院广泛开展，但对高位病变时效果不佳。在撕脱Ⅰ支时，伴行的额支及内侧滑车上神经必须一并撕脱，否则因解剖关系较近，术后易产生转支复发。神经撕脱后在骨孔内填塞碎骨渣或骨蜡，并缝合骨膜封闭骨孔可对神经生长再通起阻碍作用，但却不能完全阻断神经的再通，只能对再通时间有延迟作用。缺点：破坏了神经的正常生理功能，使分布区域感觉麻木，知觉丧失，失去自我保护的能力，特别是眼睑及角膜溃疡以至失明。且患者1年复发率较高，有报道周围支撕脱术1年疼痛缓解率在64%~75%，4年则降至26%[4],本组病例1年有效率72%与报道相似，两年有效率52%，逐年下降。对于复发的病例，由于瘢痕的发生重复治疗虽然有效，但困难渐增疗效递减。尚可应用其他治疗方法补救。
3.2周围支高位撕脱术加电热凝术单纯周围支撕脱术往往撕脱出来只是一部分，不可能完整从骨管内撕脱。上颌神经从颅内出圆孔后分支多，终末支细，多在骨组织内穿行，撕出多少长度很难定量，很难达到高位撕脱术后复发率高。姜晓钟等[5]研究发现打开上颌窦前后壁进入翼腭窝在圆孔外高位切断上颌神经，比单纯撕脱效果好、复发率低。本组1例行单纯眶下神经撕脱后效果不佳，上磨牙区扳机点仍然疼痛。受射频热凝启发，我们采用自制电凝针插入腭大孔行翼腭管深部电热凝术再次治疗此病例，直至电凝疼痛消失为止。术后随访复发率比单纯周围支撕脱明显降低，取得非常满意的效果。此术的缺点是电热凝量及热凝中心治疗范围不能象射频那样控制。翼腭管(19%)和眶下管也有一定比例的弯曲，穿刺不能达到理想的高位，也会影响疗效。
3.3经皮选择性半月神经节射频温控热凝术射频热凝术操作简单、安全、经济，副作用小，疗效肯定，复发后再次射频有效。孙为群等[6]报道随访285例复发率，1年5.6%，2年8.8%，5年10.2%。本组30例追踪3~12个月，无1例疼痛复发，2年复发1例，对于复发病例绝大多数仍愿接受射频治疗。该术尤其适用年老体弱不宜开颅手术者，不良反应为局部感觉减退或麻木。我院在CR透视引导下穿刺定位手术成功率高且疗效好，可避免并发症的出现。
【参考文献】
[1]王翔，束薇薇，陈冬雷，等.三叉神经高位撕脱加电热凝[J].南通大学学报(医学版)，2007，27(3):212-213.
[2]吴承远，孟凡刚，王宏伟，等.选择性射频热凝治疗三叉神经痛1860例临床研究[J].中华神经外科杂志，2004，20(1)：55-58.
[3]曹放云，唐西清，范晓升，等.136例三叉神经周围支撕脱术止痛不全与复发因素分析及处理[J].上海口腔医学,2008.17(2):136-139.
[4]NurmikkoTJ,EldridgePR.Trigeminalneuralgia-pathophysiology,diagnosisandcurrent[J].BrJAnaesth,2007,87(1):117-132.
[5]姜晓钟.三叉神经痛术后复发原因分析[J].上海口腔医学,2003，12(5):388-390.
[6]孙为群，王国栋，韩韬，等.半月节穿刺温控热凝射频术治疗顽固三叉神经痛358例临床分析[J].中国临床医学，2005，12(5):764-766.
