[摘要]目的：通过对妊高征并发急性左心衰病人的抢救配合和护理的临床分析，以提高防治水平。方法回顾性分析我院自2000年8月-2004年12月共收治的12例妊高征并发急性左心衰病人的抢救配合和护理的临床资料分析。我院采取抢救前期、早期、中期、晚期四个阶段进行抢救配合及护理方案。结果12例患者均抢救成功，无1例孕产妇死亡，围产儿除2例原为死胎、1例孕龄仅32周的早产儿因重度窒息死亡外余均成活，痊愈出院。结论我院采取的分阶段进行抢救配合与护理之方案科学、先进、实用，同时也适应产科的其它急危重症病例的抢救与护理，现介绍如下。
[关键词]妊高征；左心衰；抢救配合；护理
妊娠高血压综合征（简称妊高征）并发急性左心衰是产科的极危重症之一，严重威胁着母婴生命安全。因此，正确认识、加强预防、积极配合抢救和正确护理是改善母婴结局，降低孕产妇及围产儿死亡的关键。我院自2000年8月-2004年12月收治此类病例12例，经积极抢救均获成功，无一例孕产妇死亡，围产儿除两例原为死胎、1例孕龄仅32周的早产儿因重度窒息死亡外余均存活，痊愈出院。现将12例临床特点、抢救配合和护理的要点及母婴结局分析如下。
1资料与分析
1.1临床资料
1.1.1研究对象我院自2000年8月-2004年12月收治产科住院病人共11701人次，其中妊高征1018例（8.7%），接近文献报导（9.4%）[1]，妊高征并发急性左心衰12例（1.18%），其中8例(66.67%)是由外院或个体诊所转入我院。
1.1.2一般资料年龄19-36岁，平均26.93岁；初产妇9例，（75%），经产妇3例，（25%）；孕周：32周-40周。分娩方式：剖宫产8例（66.67%），阴道手术产3例（25%），顺产1例（8.33%）。
1.1.3心衰发生与妊高征三大体征及分度、孕周、妊娠合并症的关系本组病例重度妊高征10例（83.33%），中度妊高征2例(16.67%)；血压240/140-120/90mmHg，平均180/110mmHg；浮肿(++++)2例(16.67%)，浮肿(+++)10例(83.33%)；蛋白尿+-++9例(75%)，+++3例(25%)；孕周32周~37周4例（33.3%），37周~41周8例（66.67%）；妊娠合并征12例（100%），其中：中、轻度贫血10例（83.33%），肺部感染2例（16.67%），巨大儿3例（25%）双胞胎1例（8.33%），重度胎盘早剥2例（16.67%）。
1.1.4心衰首次发生的急性诱因、发生的地点、时间及发生的次数12例（100%）均有明显急性诱因，输液过多过快9例（75%），其中7例在外院发生转入我院。肺部感染2例（16.67%）；8例发生在外院及个体诊所，4例发生在本院；8例发生在产（术）前，1例发生术中,3例发生在产（术）后24小时内;9例仅发生1次，2例发生2次，1例发生4次。
1.2方法
1.2.1诊断标准：①原发病均为妊高征；②既往从未有心脏病史；③临床表现符合急性左心衰发作时的特征（呼吸困难、面色紫绀或苍白，咳嗽带有粉红色泡沫痰，端坐时仍然气急，心率120-160次/分）。
1.2.2抢救配合与护理本组资料统计显示，收治的12例妊高征并发急性左心衰孕（产）妇中8例是急症来自外院，入院时已处于心衰危重抢救之际，那么护士熟练运用自如的抢救配合工作就显得尤其重要，熟练掌握抢救治疗的顺序和原则是关键。要争分夺秒的争取抢救时间，在短暂的抢救时间内发挥更有效的作用。所以护士有效掌握和运用熟练的心衰抢救配合技能和监测手段，有利于妊高征并发心衰抢救的成功率的提高。因此，我们对妊高征并发心衰的抢救配合和护理分以下四个阶段进行。
1.2.2.1抢救工作的准备准备工作方面，随时检查各仪器设备及抢救设备，定期维修，每班清点，每班检查，每班记录，使其呈完好备用状态；随时训练，熟练掌握，定期抽考；随时进行新设备的学习和掌握。当接到外院抢救病人转入电话时，抢救小组成员即时到位，明确分工，再次准备并检查抢救用物和设备，迎接病人到来。本组资料中的8例急诊转入妊高征并发心衰病人一到本院即得到及时的抢救治疗和护理。
1.2.2.2抢救中的前期配合即时予以高流量的面罩氧气吸入，有粉红色泡沫痰者予50%酒精湿化吸入；置半卧位（头和躯干抬高到45°），注意下垂双下肢，并以止血带每5分钟轮流束扎双下肢，以增加外周血管阻力减少呼吸困难，通过妊娠子宫部分压迫下腔静脉进一步减少回心血量；注意用输液泵及时控制补液滴速，减轻心脏前负荷，增加心搏出量；留置导尿管，了解尿的颜色、性质、量；多功能心电监护的及时连接，了解心律变异、心率情况、氧饱和度和血压情况；必要时安置测试中心静脉压；及时完成有效书写记录。护士有效的前期工作配合完成，可利于进一步的成功抢救的继续。
1.2.2.3抢救过程中的配合一般常将利尿剂、洋地黄和血管扩张剂视为治疗心衰的“三大法宝”。所以及时配合医师使用洋地黄增强心肌收缩力，一般首选西地兰首量0.4mg+25%GS20ml静推，6小时后视病情可重复使用。使用洋地黄期间要注意电解质平衡，保持一定的血钾浓度，以避免低钾状况而造成的洋地黄中毒；适时根据医嘱使用利尿剂，常用速尿20mg+10%GS20ml或直接于10min内静脉注射，并注意观察心电变化，了解有无低血钾和电解质不平衡的不良反应；加强观察血压的同时，根据医嘱使用扩血管药物，如妊高症病人常用硝普钠25mg+5%GS250ml或500ml用输液泵以10μg/min开始点滴，或平均以3μg/kg/min的速度，用于减轻前负荷（产前一般不首选，因硝普钠的代谢产物氰化物可通过胎盘影响胎儿）；或酚妥拉明5～10mg+5%GS250ml或500ml以输液泵0.1～0.3mg/min开始静滴，保持20ml/h静滴，以增加心排量，减少后负荷；加强观察心率变化，主要是因为有扩张静脉降低心脏前负荷及减少心肌需氧量的作用，同时可轻度降低心脏后负荷及改善肺充血。
1.2.2.4抢救中的后期配合及时了解胎儿胎心情况，同时加强胎儿检测，在提高孕产妇的安全系数的同时，尽可能降低围生儿的死亡率。注意保暖，且随时做好剖宫产的术前准备工作；时刻观察心率是否下降，特殊主诉的改善和消失，体位与呼吸的关系，尿量增加的情况等等，特别是术后患者血液动力学有较大改变（麻醉药的使用、胎盘循环终止），此时是心衰发生危险时期，护士应密切注意患者生命体征的变化，了解心衰治疗缓解的标准；注意与病人建立交流沟通，掌握心理反应，尽最大的可能予以舒适感的增加，以利于病人进一步的恢复，以便创造良好的预后前提。
1.2.3所有资料均采用回顾性进行分析
2结果
急性左心衰被控制及母婴结局8例均在1-2小时内明显改善，1例在48小时内被控制，无1例孕产妇死亡，抢救成功率100%，围产儿除2例为死胎、1例早产重度窒息死亡，早产儿4例（40%），足月新生儿6例（60%）。5例转我院儿科诊治，痊愈出院。
3讨论
3.1妊娠高血压综合征并发急性左心衰在临床上并非罕见。其主要病理基础有：①妊高征时全身小动脉痉挛，心脏冠状动脉亦痉挛，心脏缺血缺氧，时间一长致心肌受损；②妊高征时心脏处于低排高阻的情况[2]，即血压高，心脏射血阻力大；③浮肿越重，有效循环量越少，加之血液浓缩，更加重循环量相对不足，多种因素加重心脏损害，一旦有1-2个诱因极易发生急性左心衰。本组病例有诱因者达100%。
3.2对发生急性左心衰母婴预后的分析12例中8例虽是由外院转入，但幸好转诊及时，经积极抢救后，均获成功。另4例是：2例发生在剖宫产术中，另2例分别发生在手术后半小时和2小时，因多功能心电监护仪全程监护，故及时现病情立即展开抢救，效果显著，仅1例发展为顽固性心衰，前后发作4次，转入我院内科治愈出院。无1例有后遗症或并发症。围产儿除2例原为死胎、1例孕龄32周的早产儿因重度窒息死亡外余均成活，痊愈出院。说明只要早期发现、及时诊断、及时抢救，母婴结局明显改善。
3.3熟悉妊高征并发急性左心衰的“三基”知识，提高观察分析能力。正确抢救来自正确诊断，正确诊断又依赖于敏锐、准确地观察。观察是获得第一信息的主要手段。然而要做到敏锐、准确地观察病情变化，就必须熟悉有关疾病的“三基”知识及丰富的临床经验，否则就会视而不见。本组病例有9例（本院占2例）均因输液过快导致急性左心衰发生。这些“医源性”因素说明医护人员缺乏基本知识，没有认识到此时患者的心功能已受损，加之如重度胎盘早剥，大量失血及肺部感染、贫血等均可加重心脏缺血缺氧[3]，导至心功能受损，使心脏处于“一触即发”的状态，如此时快速输液，血液稀释，血浆渗透压更低，极易发生急性肺水肿及左心衰；另外有2例发生在术后，主要因工作疏忽：一认为妊高征患者经剖宫产术后已去除病因，二是因连续硬外膜麻醉下，血压下降到较低水平，术中快速输液，但手术后未重新调整滴速而导致，这些由于警惕低属“医源性”导致的后果，我们应吸取教训。
3.4良好的抢救配合必须熟练掌握各种常用仪器的监测要点常规掌握心电图的使用，有效观察心率和心律，及时发现和诊断心律失常、心肌缺血、传导阻滞及电解质紊乱，判断药物治疗的效果；多功能监护仪的运用，包括对持续心电变化、定时血压监测、血氧饱和度变化范围等；同时加强胎儿的监测，及时了解胎儿宫内变化情况，在提高孕产妇的安全系数的同时，尽可能降低围生儿的死亡率。所以，随时加强训练是基础，锻炼协调配合和独当一面的能力，能提高抢救的成功率，降低围生期母儿的死亡率。
3.5熟悉心衰抢救的缓解标准，及时提供心理疏导护士不仅是医生的抢救配合者，更是病人的直接观察者和心理疏导者。学会判别心衰抢救缓解标准，及时给病人提供有效的“心理镇静剂”，增添患者的自信心，有利于疾病的预后。心衰明显改善的标准：病人自我感觉舒适，面色转红润，呼吸频率下降，心律下降至100次/分以下，血氧饱和度上升至90%以上。
[参考文献]
[1]乐杰.主编.妇产科学.第5版.北京人民卫生出版社:2000:114-117.
[2]曹泽毅.主编.中华妇产科学.第1版.北京人民卫生出版社:1999:382.
[3]专依亮.主编.现代产科学.第1版.北京科学出版社:2003:150.
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