围体外循环期病人体温监测和护理

　　摘要：目的：探讨围体外循环期病人体温的监测和护理，消除体温因素对心脏和循环的影响。方法：采用多路、连续体温监测法进行监测，并采取相应的护理措施。结果：通过监测，严格掌握体外循环中降温、复温的时机和幅度及体外循环后体温的恒定。避免体温过高和过低对机体产生的不良影响。结论：严格的体温监测和护理，可有效地提高手术成功率。
　　体外循环就是将体内的静脉血通过腔静脉引流到体外，在氧合器内氧合、变温、祛泡，使静脉血中的二氧化碳排除，氧分压升高而成为氧合的动脉血，然后通过泵管进入主动脉，参与体循环的过程。而围体外循环就是从病人将实施心脏手术开始到病人康复为止的一个过程。在此期间，由于手术机器转流、血流降温与复温，全麻导致体温调节中枢功能紊乱等原因，极易发生体温不升、发热、反跳性高热等体温异常的变化。体温过高或过低均会影响能量代谢，导致人体机能的损害[1]。尤其在心脏手术期和心脏手术后直接影响心脏功能，导致手术失败，甚至危及生命。所以，要将体温的管理贯穿于整个围体外循环期。从1999年5月至2002年12月，我们对28例体外循环病人的体温实施了预见性管理和针对性处理，未发生1例因体温异常而引起的并发症。现将围体外循环期病人体温管理的体会总结如下。
　　1临床资料
　　自1995年5月至2002年12月，共实施体外循环手术28例，年龄最大62岁，最小2岁，其中室间隔缺损（VSD）11例；房间隔缺损（ASD）3例；二尖瓣置换（MVR）5例；主动脉瓣置换（AVR）2例；双瓣置换（DVR）2例；法乐氏四联症（F4）3例；冠状动脉搭桥（CABG）2例。体外循环术中采用血流降温至鼻咽温，大约24—28℃，手术完毕采用血流复温（有时加用电热毯）使肛温达到35—36℃；鼻咽温达36.5—37℃，返回ICU病房后继续监测体温（肛温）35—36℃。
　　2体温监测和护理
　　2.1体外循环术前病人体温的监测和护理
　　体外循环开始前，将鼻咽温度计探头送至食管下1/3处；将肛温表插入肛门后连接温度监测仪监测病人的术前肛温及鼻咽温度，以了解患者的基础体温，做到心中有数，以此做为体外循环术中血流降温和复温以及体外循环术后体温管理的参考指标。
　　2.2体外循环术中病人体温的监测和护理
　　2.2.1体外循环术中病人体温监测
　　在心血管手术心肺转流开始时，常需要将病人体温降低以减少氧耗，从而减少重要器官的缺氧性损害，而在手术结束时，又需要将病人的体温复至正常。然而在降温和复温的过程中，全身各部位的温度并不均匀一致，因此术中对血温、水温、肛温及鼻咽温进行连续、多路地监测是非常重要的。
　　2.2.2体外循环术中体温的护理
　　手术时要求室温在25℃左右，通常在手术前3h打开空调并保持在恒温状态，在手术床上可加垫电热毯，根据需要随时调节温度。为了保证心、脑、肝、肾等重要脏器的血供，降低氧耗，在灌注中根据手术的难易，阻断循环时间的长短采用不同程度的低温，降温冰水不应低于2℃。一般房间隔缺损和室间隔缺损温度降至28—30℃，瓣膜置换手术温度降至25—28℃，冠状动脉搭桥手术温度降至25℃左右，法乐氏四联症温度降至25—28℃左右，这样可减少动脉血流量和气体流量，从而减少血液破坏，同时减少了紫绀型患者的非冠状系统回心血量，提供清晰的术野，并有利于心脏局部低温的保持，大大增加了体外循环安全性[2]。当鼻咽温度降至30℃时，可阻断主动脉，灌注冷停液，使心脏停跳，进入完全心肺转流。手术操作完毕，进行血流复温，复温过程中，严格监测水温和血温，温差不得大于10—15℃，以免引起血浆蛋白变化及血液成分的破坏，如果通过变温水箱复温效果不明显时，可打开电热毯辅助复温，当鼻咽温度升至30℃时，可开放主动脉，使心脏自动复跳或电击复跳，进入后并行状态，当后并行时间相当于阻断循环时间的1/4，心电图正常，心肺充盈，心肌收缩有力，血气电解质检查无明显异常，肛温达35—36℃，鼻咽温36.5—37℃，末梢温暖时，可停止体外循环，手术完毕，返回ICU病房，继续监测肛温。
　　2.3体外循环术后病人体温的护理
　　2.3.1低体温的护理
　　2.3.1.1肛温在35—36℃时，用电热毯全身保暖复温。体外循环术后，患者反应能力低，低温的皮肤血液循环差，容易损伤。因此在使用电热毯时，将其置于褥下，将开关置于低档开关以维持温度，这样避免直接接触而引起的烫伤，又达到保暖复温的目的。
　　2.3.1.2经全身保暖复温处理半小时后，肛温仍在35℃以下时，可能病人伴有血容量不足，外周血管强烈收缩。在排除低心排出量综合征后，除给予保暖复温外，应采用综合治疗，首先补充血容量，然后应用扩张血管药物，如：硝普钠0.5—1.0mg•kg-1•min-1。为了预防体温反跳，复温不能求快，血压也要相应回升。因低温使代谢率降低，必须要有足够的时间使循环系统恢复正常[1]。
　　2.3.2体温反跳患者的护理
　　体温反跳是指体外循环停止后，在无任何并发症的前提下，体温在数小时内达39℃以上的高温现象[3]。虽然不同于一般炎症性或中毒性高热，而是低温麻醉手术后一种生理性反应，但是，若不及时有效的处理，同样可影响心脏功能，导致手术失败。一般多发生在术后5—7小时，一旦发生体温反跳，应采取综合性降温措施。
　　2.3.2.1大血管处放置冰袋。但冰块长期与皮肤接触易引起皮下脂肪坏死，在小儿更为常见，所以应随时观察皮肤颜色及温度。
　　2.3.2.2头部置冰帽，以降低脑组织代谢，减少耗氧量，保护脑组织。并随时更换冰帽，从而保证确实有效的降温效果。
　　2.3.2.3采用酒精擦浴。用25%—30%酒精加温至30℃全身擦浴，特别是大动脉直行处，应反复擦洗直至皮肤发红，以达到散热目的。但胸前区、腹部、颈等对冷刺激敏感的部位等忌擦浴，以免引起反射性的心率减慢、腹泻等不良反应的发生[4]。
　　2.3.2.4经以上处理后,体温仍不下降,可行4℃冰盐水50—100ml保留灌肠，或用地塞米松5—10mg静脉滴注，以减少体外循环术后致热源或多肽物质引起的发热反应。
　　2.3.3中枢性高热患者的护理
　　对于中枢性高热的患者，由于四肢末梢温度低，外周血管阻力大，可先用热水袋肢体保暖，躯干部行酒精物理降温。无效时，在补足血容量的前提下加用血管扩张药物，如硝普钠硝酸甘油等，直至血管扩张，四肢温度升高，这样既增加了体表散热，又有利于躯干温度下降，同时降低外周阻力，心脏负荷减轻，经过处理后，12—24h内，体温仍持续不退者，应怀疑有感染的可能性（如：心内膜炎、呼吸道感染），应及时采血做血培养，查白细胞计数，并将结果上报医生，及时应用有效的抗生素，控制感染。
　　3讨论
　　心脏手术常需要在体外循环下进行，而体外循环危险性较大，所以在整个围体外循环期，除了监测呼吸、循环、血气生化指标外，体温的管理也是颇为重要的，而且它是贯穿于围体外循环期的整个监护过程。严格掌握体外循环中的降温、复温的时机和幅度，体外循环后体温的恒定。体温过低导致使皮肤受到寒冷的刺激和血温的降低，可反射性地引起皮肤血管收缩，使血管外周阻力增加，最后导致心脏负荷加重；同时，体温过低，病人寒颤，寒颤使氧耗增加，也使心脏负担加重。体温过高时基础代谢率增加，心脏负荷加重。
　　对高热病人我们首先实施物理降温。但近年来，对物理降温有很多争议，以为物理疗效不确定，降温幅度小，缺乏临床治疗意义，物理降温机理不符合发热的病理机制，会增加病人能量消耗，干扰病人的休息[5]。
　　单纯的物理降温，会增加机体能量消耗，削弱机体抵抗力，而用镇痛药的作用部位是在体温调节中枢，能使上提的调定点下移，使皮肤血管扩张，增加出汗加强散热，从而有效地使体温下降。而体外循环术后中枢性高热属于非致热原性的中枢性高热，是由于体温调节中枢功能紊乱，不能将体温控制在与调定点相适应的水平上而引起的被动性体温升高，因此，这类患者要采用物理降温，使体温调节中枢调动机体，达到调定点水平。而对于顽固性高热患者，我们采用物理降温的同时，加用药物降温。
　　为了加强体外循环手术的成功率，我们应严格地监测围体外循环期病人的体温，并采取相应的护理措施，消除体温因素对心脏和循环系统的影响。
　　参考文献：
　　[1]孙丽萍.心内直视术后体温监护的初探护士进修杂志，1997,12(8):27
　　[2]李佳春、李功宋.体外循环灌注学.1998,5:380—381
　　[3]董丽霞、刘风娥.体外循环心内直视术后体温反跳的特点及护理.实用护理杂志，1992,12(7)
　　[4]蒋碧如、赵文学、蒋佩茹.酒精擦浴致新生儿中毒性脑病2例报告.中华护理杂志,1995,30(1):51
　　[5]刘碧澜、张乐君.擦浴退热浪费了护理时间.国外护理学分册，1995,14(2):80