医保农合定点医院作为医疗、农合保险制度实施的主要载体，承担着贯彻执行医保各项政策，并按规章管理与使用好医保基金的责任，这是保证医疗、农合保险基金运行和管理的关键环节。医院的医保科室在细化医疗、农合保险政策上面除了监管保证资金的合理规范应用，还应在某些程度上保证入保患者的最大利益，我们在平时工作中总结发现，临床科室对医保政策的实施执行、对医保患者的诊疗过程中产生的医保费用涵盖范围、比例、内容有部分认识盲区，我们除了加强宣传，尝试与临床科室在平时工作中就建立一些长效机制，提出相应监督管理对策，获得了满意的效果。
摘 要：目的：探讨医保定点医院医保科与临床科室相互协作机制以减少医保违规，做好事前防范。方法：从医保政策宣教、与科室沟通协作、设立医保联络员、患者满意度调查等各方面，对肝胆外科手术患者的临床诊疗过程进行监管，发现不合理情况及类别，做出针对性改良方案。结果：通过相互协作，科室明显降低了医保违规事件的发生，医保结算效率及患者满意度提高。结论：协调好具体实施的临床科室与医保监管的医保科之间的关系，才能合理、规范、有效的实施监管。
关键词：省级期刊论文发表,医保监管,科室合作,经验
一、对象与方法
(一)对象
从2013年3月至2014年2月期间，我院肝胆外科在院的医保、农合手术患者。选定腹腔镜胆囊切除术、双镜联合十二指肠镜取石+腹腔镜胆囊切除术、肝部分切除术的患者共450例进行评估。
(二)方法
分别在患者入院至手术前、手术至手术后、到出院的过程中医保、农合费用的产生及项目的合理情况进行阶段性评估及监管。
(三)依据
评估以《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理》、《临床诊疗指南外科学》、卫生部各类临床路径以及相关药品说明书等为依据。
二、结果
450例患者经过科室间的合作协调，明显降低了医保违规事件的发生，医保费用产生合理，医保信息完善有序，加强了合理诊治，确保了患者的利益，得到患者及家属的认可。
三、体会
作为医院的医保科室，认真执行医保政策和各项管理标准，定期检查管理制度和协议执行情况，及时向主管领导汇报，并提出改进措施，不断完善各项医保管理制度和工作流程是我们的主要工作之一，通过工作中发现的问题进行有针对性的管理补充及完善各项措施，使我们能更好地服务医保农合患者，更好地服务临床一线科室。我们选择一个科室进行跟踪评估监管，这种建立科室间的协作关系、互相信任，能更加有效地提升工作效率，做好我们的工作。
肝胆外科新入院的这三类手术、医保农合患者，从一入院，由科室通过培训的护士确认患者医保、农合身份，向其介绍医保、农合的登记办理工作，对相关的医保、农合政策，骗保的严重性进行宣传告知，必要时可协同办理相关手续。从入院到手术前跟踪其费用产生情况，主要为术前各项准备工作，各项检查，科室医保联络员与管床医生相互协调工作，从医嘱开具、医嘱执行、重大检查审批、病程及谈话记录体现等各方面做到自我评估，术前我们再统一检查，有问题积极纠正。
患者手术期间产生的费用基本是手术费、麻醉费、输血费、耗材费等，这三种手术具相对手术成熟度高、耗材单纯等特点，我们对相关费用的产生行术前家属告知，对于不理解的患者可行术前医保手术相关费用、耗材告知谈话记录签字，其中对相关自费的药品都须签署自费药品使用同意书，重大耗材进行申请，确保费用产生的合理性及相关文件的及时性。
患者术后恢复至出院期间，相关使用的药品及检查进行规范，若恢复过程中出现相关问题，需要特殊检查，告知患者家属的同时，医保联络员与管床医生相互协调，对于换药、出院带药等方面适时提醒避免漏操作及误操作，出院前告知患者结算时所需要的单据及证件，评估患者费用产生是否符合临床诊治路径。
最终结算时，患者在科室满意度评价方面加入医保报销满意度评价，得到患者及家属的认可是我们最终的工作目标。
临床一线医生平时工作量非常大，可能存在对医保相关政策的掌握不够或对政策理解存在错误，医嘱漏开、病历书写不规范，自我保护下系列检查及治疗中出现过度诊疗等行为。我们从医保政策宣教、与科室沟通协作、设立医保联络员、患者满意度调查等各方面，对肝胆外科手术患者的临床诊疗过程进行监管，发现不合理情况及类别，做出针对性改良方案。当制度细化成可操作的程序，又变成了习惯，才能更好地为医生及患者减负。通过这种相互协作，科室明显降低了医保违规事件的发生，医保结算效率及患者满意度提高，我们将进一步推广到其他科室。
参考文献：
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