【摘要】 目的：探讨超声内镜定位下凿洞式深挖活检对Borrmann Ⅳ型胃癌诊断的价值。方法：回顾性分析病理确诊的53例Borrmann Ⅳ型胃癌的临床资料，比较常规活检及超声内镜定位下凿洞式深挖活检对Borrmann Ⅳ型胃癌的诊断结果。结果：常规胃镜首次活检诊断Borrmann Ⅳ型胃癌阳性率30.2%(16/53)，活检阴性患者多次重复活检阳性率13.5%(5/37)，常规内镜活检总阳性率为39.6%(21/53)。 46例Borrmann Ⅳ型胃癌患者行超声内镜检查，诊断与病理符合率为95.5%(44/46)。21例多次活检阴性患者行超声内镜定位下凿洞式深挖活检，术后标本送病理检查阳性率61.9%(13/21)。仅2例患者活检后创面少量渗血，所有患者术后观察无出血、穿孔等并发症发生。结论：超声内镜定位下凿洞式深挖活检显著提高Borrmann Ⅳ型胃癌临床内镜活检阳性率，为Borrmann Ⅳ型胃癌的诊断提供了更有效的病理确诊依据。该操作安全性高，费用少，值得临床推广。
【关键词】 科技论文发表,Borrmann,Ⅳ型胃癌,胃镜活检,超声内镜,深挖活检
【Abstract】 Objective： To evaluate the diagnostic yield of EUS-guided holing biopsy in Borrmann type Ⅳ gastric cancer.Method：The clinical diagnose data of 53 cases of Borrmann type Ⅳ gastric cancer patients who were confirmed pathologically by operation examination or gastroscopy were analyzed retrospectively.Result：The positive rate of first routine biopsy was 30.2%(16/53). The cases with negative first routine biopsies were treated with repeated biopsies(2-4 times)，and the positive rate was 13.5%(5/37).The overall positive rate of gastroscopic routine biopsy was 39.6%(21/53).46 cases were diagnosised by EUS，and the coincidence rate in diagnosing Borrmann type IV gastric cancer was 95.5%(44/46).The cases with negative gastroscopic routine biopsy were treated with EUS-guided holing biopsys， and the positive rate was 61.9%(13/21). Minor bloods oozing in 2 patients were controlled by epinephrine. Neither severe hemorrhage nor perforation was founded in any cases. Conclusion：EUS-guided holing biopsy has superiority of raising the positive rate of gastroscopic biopsy. It is an effective technique to diagnosis Borrmann type Ⅳ gastric cancer with pathological basis. And the technique is safety and inexpensiveness.
【Key words】 Borrmann type Ⅳ gastric cancer; Gastroscopic biopsy; EUS; Holing biopsy
First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Zhejiang University，Hangzhou 310003，China
Bonrmann IV型胃癌是以癌细胞在胃壁内的弥漫浸润为特征，先累及黏膜下层，再沿胃壁四周浸润生长。胃镜下表现早期缺乏特异性，常无明显溃疡或局部肿块，仅为胃蠕动减慢或消失。常规活检甚至反复多次活检病理检出率不高，极易误诊、漏诊，并影响疾病治疗与预后。尽管超声内镜、CT、胃肠造影能提供影像学的辅助诊断依据，但无法获得病理学确诊依据。研究表明深挖活检可以获取黏膜下组织，提高黏膜下肿瘤内镜活检诊断的阳性率。本研究通过回顾性分析53例Borrmann IV型胃癌胃镜下常规活检、超声内镜检查及其定位下凿洞式深挖活检的临床资料，探讨凿洞式深挖活检对Borrmann IV型胃癌的临床诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年1月-2014年3月笔者所在医院手术及胃镜病理确诊的Borrmann Ⅳ型胃癌53例，男31例，女22例，年龄27～84岁，平均56.3岁。其中12例无明显临床症状，为常规体检时发现，其余41例表现为上腹痛腹胀11 例，黑便8例，明显消瘦7例，食欲减退10例，恶心呕吐5例。53例患者均进行胃镜检查及常规活检，46例患者行超声内镜检查。对常规活检阴性者进行 2～4次重复活检，21例多次活检阴性者进行超声内镜引导下凿洞式深挖活检。29例行手术治疗，其中根治性手术18例，姑息性手术11例，10例术后病理与术前内镜活检病理相符合，19例为剖腹探查确诊。最终病理检查示未分化癌2例，中分化腺癌1例，低分化腺癌37例，印戒细胞癌13例。 1.2 方法
53例患者均行胃镜检查，部分患者行超声内镜检查。超声内镜为Olympus GF-UM2000型，使用探头频率为7.5 MHz和12 MHz。超声内镜检查前禁食8 h以上，口服利多卡因胶浆消泡剂。首先进行常规胃镜检查，将超声内镜送入消化道腔内，抽尽腔内空气后注水100～500 ml至病灶完全浸没，用探头置于病变处扫查。主要观察病变形态、范围、边界、回声特点，胃壁层次及厚度，病变最大浸润深度，邻近组织及胃周淋巴结转移情况等。扫查结束后在超声指导下在病变最明显且胃壁最厚处以凿洞式深挖活检，即大块钳取胃黏膜层后，在原活检部位逐步凿洞深挖，以活检到部分黏膜下层病变组织。
2 结果
2.1 Borrmann Ⅳ型胃癌胃镜下表现
病变位于胃窦部6例(11.3%)，胃体部12例(22.6%)，胃窦、体10例(18.9%)，胃体、底15例(28.3%)，累及全胃10例(18.9%);内镜下表现为胃黏膜肿胀、皱襞粗大，胃壁僵硬增厚，蠕动减弱或消失;胃腔变小，充气后不能扩张(32例，60.4%);呈颗粒样或结节样改变，散在浅表糜烂(48例，90.6%)，5例黏膜充血水肿、粗糙，呈普通胃炎样改变(9.4%)。内镜首次常规活检阳性率30.2%(16/53);活检阴性患者进行2～4次重复活检，阳性率13.5%(5 /37)。常规内镜活检总阳性率39.6%(21/53)。
2.2 Borrmann Ⅳ型胃癌超声内镜表现
超声内镜下表现病变处胃壁不同程度增厚(1.2～2.9 cm，平均1.7 cm)，胃壁层次结构模糊或消失。病灶侵犯至黏膜下层4例(8.7%)，固有肌层25例(54.3%)，浆膜层17例(37.0%)。增厚的胃壁36例为均匀低回声(78.2%)，7例为不均匀低回声(15.2%);3例为中等回声改变(6.5%)。超声内镜发现胃周淋巴结转移4例(8.7%)，腹水9例(19.6%)。除2例超声内镜疑诊为淋巴瘤外，44例超声内镜均诊断为Borrmann Ⅳ型胃癌，最终病理符合率为95.5%(44/46)。
2.3 Borrmann Ⅳ型胃癌超声内镜定位下深挖活检
21例多次活检阴性患者行超声内镜检查，选择胃壁增厚最明显处进行深挖活检。每例患者取检6～8块病变组织送检，2例患者活检后创面少量渗血，予以 0.001%去甲肾上腺素喷洒创面后血止，所有患者术后观察无出血、穿孔等并发症发生。术后标本送病理检查阳性率61.9%(13/21)。结合病理诊断及全身情况评估，13例病理阳性患者中2例行根治性手术，术后辅以化疗，3例行姑息性手术，4例行化疗，3例中医药治疗，1例放弃治疗。其余7例深挖活检阴性者行剖腹探查，均证实为胃癌。
3 讨论
进展期胃癌常按照Borrman分类法分型，Borrmann Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型胃癌胃镜检查可见隆起或溃疡，普通活检常能明确诊断[1]。而Borrman Ⅳ型胃癌很少在黏膜表面形成巨大溃疡或肿块，常规胃镜检查容易漏诊;由于病变先累及黏膜下层，黏膜层癌细胞分布较少，普通活检不易获得阳性病理结果。 Kim等[2]报道，普通黏膜活检在Borrman Ⅳ型胃癌中的漏诊率高达55.9%。本组53例Borrman Ⅳ型胃癌中，首次常规活检阳性率仅为30.2%，首次活检阴性者分别行2～4次重复活检，虽能提高部分病灶的阳性率，但其作用有限，效果仍不十分满意。重复多次胃镜检查增加患者痛苦及负担，且延误临床诊治。
因胃镜常规活检阳性率低，Borrmann Ⅳ型胃癌诊断常依靠CT、胃肠造影等影像学检查协助诊断[3]。近年超声内镜发展较为迅速，结合了内镜和超声双重功能，能清晰显示胃壁各层结构及其与肿瘤的关系，将其应用于内镜可疑为Borrmann Ⅳ型胃癌的诊断，大大提高了此型胃癌的诊断率，国内报道诊断符合率为90.48%[4]。本研究超声内镜诊断Borrmann Ⅳ型胃癌与病理符合率为95.5%(44/46)。尽管超声内镜检查在Borrmann Ⅳ型胃癌诊断中占优势，但也存在一些不足之处，如有时难以区分胃壁弥漫性病变，例如胃淋巴瘤、嗜酸性胃肠炎、Menetrier病等，尤其胃淋巴瘤与 Bonrmann Ⅳ型胃癌超声内镜下表现相似，容易造成误诊[5-6]。本研究中，2例Bonrmann Ⅳ型胃癌超声内镜诊断为淋巴瘤。由于超声内镜不能作为Bonrmann Ⅳ型胃癌临床确诊依据，病理标本的获取在Bonrmann Ⅳ型胃癌诊断及治疗方式选择中的地位仍不可替代。
近年来随着镜诊疗技术的提高，一些新的内镜取检技术逐渐兴起，如超声内镜引导下细针穿刺活检(EUS-FNA)、大块活检、黏膜切除活检等;EUS-FNA可获取细胞学依据，提高诊断准确性，但是EUS-FNA仅能获取细胞学依据，无法获取大块组织学依据，诊断阳性率仍不理想[7-8]。而大块活检及黏膜切除活检虽能获取大块组织，但是往往取材表浅，不容易取到深部组织，并且存在术后出血的风险[9]。凿洞式深挖活检采用大块钳取胃黏膜层后，在原活检部位逐步凿洞深挖，以活检到部分黏膜下层病变组织，显著提高了活检阳性率。本研究中对于多次活检阴性的21例Borrmann Ⅳ型胃癌患者行超声内镜定位下凿洞式深挖活检，诊断阳性率达61.9%(13/21)。术前超声扫查确定病变最明显部位进行活检，通过凿洞式深挖活检能够获取Borrmann Ⅳ型胃癌患者胃黏膜下组织，明显提高内镜活检阳性率。本组病例中仅2例患者活检后创面少量渗血，予以0.001%去甲肾上腺素喷洒创面后血止，无迟发性出血、穿孔等并发症发生。另外，在内镜活检病理及患者全身状况的基础上对患者进行个体化治疗，使部分患者避免外科大手术所致创伤，一定程度上减轻患者痛苦和负担。
因此，超声内镜定位下凿洞式深挖活检能更好地获取黏膜下病变较明显的组织，显著提高BorrmannⅣ型胃癌临床内镜下活检阳性率。而且该操作创伤小，安全性高，费用少，减轻患者重复活检负担，阳性病理结果能够指导临床治疗，避免或减少不必要的手术创伤，值得临床推广。 参考文献
[1] Li C，Oh S J，Kim S，et al.Macroscopic borrmann type as a simple prognostic indicator in patients with advanced gastric cancer[J].Oncology，2009，77(4)：197-204.
[2] Kim J I，Kim Y H，Lee K H，et al.Type-specific diagnosis and evaluation of longitudinal tumor extent of borrmann type IV gastric cancer：CT versus gastroscopy[J].Korean J Radiol，2013，14(4)：597-606.
[3]彭燕，邹晓平，许国铭，等.内镜超声对皮革胃的诊断价值[J].中华消化内镜杂志，2004，21(2)：114-116.
[4] Malikhova O A，Poddubny B K，Poddubnaia A，et al.Endoscopic criteria for diagnosis of various macroscopic variants of non-Hodgkin's gastric lymphoma[J].Eksp Klin Gastroenterol，2010，16(9)：33-37.
[5] Janssen J.The impact of EUS in primary gastric lymphoma[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol，2009，23(5)：671-678.
