【文章摘要】 变电站是电力系统中的重要设备，其运行直接影响到系统的安全、稳定运行。如果在变电运行过程中出现事故，必然会对设备、人身以及整个电网产生严重的不良影响，造成巨大的损失。目前，我国只是偏重于对变电运行事故产生的原因以及负责人进行调查，忽略了对这一事故的预防，导致无法从根本上避免这一类事故。本文采用了有效的措施来对变电运行事故发生的根原因进行分析，并提出了相应的预防措施。
【关键词】变电运行;事故;根原因;骨牌模型
根据相关调查显示，近十年来，我国因变电运行事故造成人员伤亡的灾害是由发生，其中人为操作失误是其发生事故的主要原因。人为操作失误一般可以归结与管理人员、设计者、安装人员、检修人员身上，在实际工作中，如果他们没有按照相关规定，擅自对变电运行进行操作，这就导致其在运行过程中出现各种隐患，最终造成严重的安全事故。但是根据后期事故发生的原因来看，仅仅只依靠事故发生的原因来对事故进行预防显然是不够全面的，还需要消除其中存在的人为因素， 这样才能够有效的预防安全事故的发生。
1 通过变电运行事故而建立并分析模型
电力系统的安全运行有利于保证用户的用电安全，促进社会经济的健康、快速发展。变电运行是保证电力系统运行的基础，一旦受到各种因素的影响，变电运行出现故障或者事故，就会导致整个电力系统瘫痪，对电力设备造成严重的影响， 甚至危害到人们的生命安全。当变电运行发生事故之后，必定会造成巨大的损失。造成变电运行事故的直接原因主要是检修人员或者管理人员在实际工作中所采取的工作方法不当，而间接原因则是受到心理或者生理等方面的个人因素和管理因素。在实际工作中，一旦管理人员所采取的管理方法不当、检修人员没有按照相关规定要求进行操作，那么这就会导致变电运行存在较大的安全隐患，最终出现安全事故，对电力设备乃至整个电力系统造成巨大的不良影响，还威胁到人们的生命财产安全。通过分析，造成变电运行事故1.1 变电运行事故发生的基础原因——采取的安全管理方法不当
从现代化安全管理理念上可以看出， 在变电运行中所有发生的事故都是由于管理人员没有对其妥善的管理与监督，导致其运行出现失控的状态。因此可以说， 变电运行事故发生的根原因是由于管理人员管理不当而因其的。在现代化社会发展中，许多供电企业都会采用先进的电力工程技术来预防其运行发生的故障，这显然不够全面。还必须要我们在实际工作中对其运行过程进行全面的管理。在管理过程中，出现管理不当或者失误的现象主要有：1)缺乏健全的管理制度，或者管理人员没有按照相关规定标准来对其进行管理;2)管理人员的意识不高，缺乏管理能力，导致他们在变电运行中无法充分发挥自己的工作能力，最终发生事故;3)供电企业忽视了培训的重要性，缺乏一支高素质、高技能的人才队伍;4)供电企业的领导者决策失误，无法将安全隐患消除，最终导致其不断扩展，变成不可挽回的安全事故;5)管理人员在对电力设备进行管理的过程中出现失误;等等。
1.2 变电运行事故发生的间接原因——个人原因
变电运行过程中，事故发生的间接原因也就是由直接原因而延伸而来的一些原因，主要体现在工作人员自身方面。其主要包括：1)工作人员身体方面的因素; 2)工作人员心理方面的因素，例如对其工作不加以重视等;3)由于受到客观环境方面的影响而给工作人员带来心理压力; 4)由于技术人员没有经过培训，导致他们的技能不高，没有较高的综合素质，最终导致其在工作中无法正确处理安全隐患， 最终导致事故的发生。
1.3 变电运行事故发生的直接原因——表面征兆
所谓事故的直接原因，即直接导致事故发生的原因，主要是人的不安全行为或物( 设备、工作环境) 的不安全状态，前者属于主观因素，而后者则属于客观因素。这一直是最重要的，必须加以追究的原因。事实上，人的不安全行为或物的不安全状态并非孤立存在和发生。间接原因中所列举的人的因素的存在往往为发生人的不安全行为或物的不安全状态埋下了伏笔。相关研究者认为操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。因此，我们说，间接原因是直接原因的根源和原因，而基础原因又是间接原因的根源和原因。
2 变电运行事故防范的具体措施
2.1 变电运行事故根原因的特点
由上可知，事故根原因具有如下特点：
(1) 事故的发生是一个链式反应( 骨牌效应)。
(2) 在完善的管理系统下仅仅人为因素是不足于引发事故的。
(3) 事故的根源是管理系统的缺陷。
(4) 根原因分析旨在查找真相和原因， 而不是为了认定责任。
2.2 变电运行事故根原因的防范措施
(1) 避免直接原因的产生，也就是避免人的不安全行为发生和物的不安全状态的存在。前者一般可以通过制订操作行为标准来指导，后者则有赖于技术的进步和管理的到位。
(2) 避免间接原因的产生，也就是避免来自于人的生理、心理、工作环境和培训等因素的影响。这方面通常须要加强培训和教育以及安全文化的建设，但是也在根本上有赖于管理的完善。
(3) 避免基础原因的产生，也就是要解决制度/程序/标准不充分、管理者能力不足、培训缺陷、管理决策失误和工程/ 设备管理失误等方面的问题。也就是说， 我们在实际工作中必须要根据供电企业的发展特点以及实际情况建立健全的管理制度，然后将其落实到实际工作中，要求管理人员根据管理制度标准来对变电运行的实际情况进行监督与控制，及时发现其中存在的各种安全隐患，然后采取有效的措施予以解决，以保证变电运行的安全性与稳定性。
显然，解决管理因素在事故防范中是最重要、最基本和最有效的。
3 结论
事故通常会为我们带来巨大的损失。事故调查和分析将有助于确定与事故相关的事实和细节、确定原因，由此帮助我们制定整改和防范措施来达到控制风险保障安全的目的。利用本文所提到事故根原因调查，我们可以从变电运行事故的损失到事故过程到直接原因、间接原因、根原因逐层深入地揭示事情的真相和问题的所在，这样得出来的整改措施将是更具有说服力。
