中国医疗保险

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中国医疗保险 关注(): 期刊周期：月刊; 期刊级别：国家级; 国内统一刊号：11-5708/R; 国际标准刊号：1674-3830; 主办单位：中国医疗保险研究会; 主管单位：人力资源和社会保障部; 上一本期杂志：现代泌尿生殖肿瘤杂志编辑部; 下一本期杂志：安徽中医药大学学报中医药杂志

　　《中国医疗保险》国家级医学期刊发表，创刊于2008年，本刊是由人力资源和社会保障部主管、中国医疗保险研究会主办，全国唯一的国家级医疗保险(生育保险、工伤保险)综合性科技期刊。杂志以服务医药卫生体制为主旨，以医疗保障制度、医疗卫生体制及药品生产流通制改革的理论研究和实践探索为主要内容，主要面向中央及地方的医保行政经办机构、定点医疗机构、药店、药企和高等院校的专家学者等。

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　　中国医疗保险杂志栏目设置

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　　中国医疗保险杂志荣誉

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　　阅读推荐：中华实用儿科临床杂志

　　《中华实用儿科临床杂志》儿科医学杂志，创刊于1986年，是由新乡医学院主管、主办的儿科学类高级学术期刊，为儿科学类核心期刊、中国科技论文统计源期刊(中国科技核心期刊)，RCCSE中国核心学术期刊，河南省一级期刊，美国《化学文摘》、俄罗斯《文摘杂志》、波兰《哥白尼索引》、美国《乌利希期刊指南》来源期刊，首批加入WHO西太平洋地区医学索引。

　　中国医疗保险最新期刊目录

异地就医欺诈骗保行为监管困境与路径优化————作者：金志恒;

摘要：异地就医结算面临参保地和就医地的政策差异。在此情境下，违法违规者通过伪造异地就医资料、虚构医疗服务项目或虚报医疗费用、冒名顶替就医等手段骗取医保基金的欺诈骗保行为频发，其具有隐蔽性、复杂性与多重危害性。通过多年的实践，医保系统打击欺诈骗保、维护基金安全的体制机制日趋完善，并取得了显著成效。然而，异地就医结算中对欺诈骗保行为的监管仍面临多重因素制约，主要体现为：医保监管手段相对落后、异地就医环境易滋...

健康中国战略下我国商业健康保险定位价值、发展趋势及问题建议————作者：马振涛;文晓初;

摘要：商业健康保险作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，能够有效降低个人支付比例，合理分担医疗费用，进而促进医疗卫生服务总体水平的提升。近年来，我国商业健康保险在经历快速发展后，已迈入社商融合的新发展阶段。然而，商业健康保险的发展亦面临一系列挑战，包括产品创新不足、标准化体系缺失、政策支持力度有限、产业融合不深、数据共享困难以及理赔情况不理想等。鉴于此，本研究提出以下优化发展的建议：进一步明确商业健康保...

《中国医疗保险》杂志近期征稿选题

摘要：<正>《中国医疗保险》杂志根据近期组稿需要,现面向广大专家学者和相关从业人员诚征如下选题论文,对符合刊发条件的相关论文,本刊将优先发表。医保真实世界数据研究围绕现阶段社会各界关注较多的医保改革,如药耗集采、支付方式改革、医疗服务价格改革等,利用真实世界数据进行研究,为改革实践提供相关证据与经验支持

DRG入组付费异常预警模型研究的系统评价综述————作者：刘硕;杨志平;伍俊;李顺飞;丁敬美;赵莉;胡雪军;

摘要：目的：为解决DRG低码高编、高码低编、歧义病例等入组付费异常问题，本研究对国内外DRG入组付费异常相关模型文章开展系统性评价综述。方法：本文运用PRISMA综述框架对文献报告质量进行评估，对文献模型的研究设计、总体趋势、数据来源、输入输出变量、评价指标等方面进行描述性分析。结果：总结了六类文献的研究设计类型，发现深度学习方法自2020年起在国外迅速发展，具有多中心数据来源、文本型输入变量、分类输出...

职工医保门诊支付方式改革研究——政策比较、问题挑战与优化路径————作者：胡宏伟;邹光驰;陈一林;

摘要：本文基于我国地方门诊支付方式改革经验，系统比较各地相关政策，重点分析改革面临的问题和挑战，对如何完善改革提出政策建议。研究表明，我国各试点地区已形成由总额预算下的按项目付费、按人头付费、按分值付费和APG（门诊病例分组）4种门诊支付方式构成的多元复合付费机制，但仍面临人口老龄化与慢病趋势加剧、异地就医与医疗服务供需不平衡、“三医”协同和多主体管理矛盾等制度外部挑战，以及总额预算的粗放式管理风险、多...

药品慈善捐赠在完善我国多层次医疗保障体系中的作用————作者：于小泳;叶京云;童刚;赵婧;耿莉莉;刘忻;

摘要：本研究围绕药品慈善捐赠机制在完善我国多层次医疗保障体系中的作用展开探讨。随着社会经济发展与人口老龄化，医疗保障需求日益增长，构建多层次医疗保障体系成为关键民生任务。药品慈善捐赠在我国多层次医疗保障体系中定位独特，它可以补充基本医疗保险保障范围不足，提高创新药及罕见病用药可及性，促进医疗公平。我国药品慈善捐赠主要通过制药企业与第三方受赠组织合作的方式开展，涵盖共助模式、全额免费模式和资金援助模式，并...

消化道内镜治疗病例诊断相关分组再细分策略研究————作者：赵欣如;唐以军;王明举;李富星;方伟;田瑞;罗勤;余红星;

摘要：目的：探讨对DRG组再细分，为制定更加合理的分组提供参考。方法：选取湖北省十堰市某三甲综合医院和另一家二级综合医院2019—2023年消化道内镜治疗GJ1、GK1、GK2和GK3组四个ADRG组的病例；采用非参数检验和多重线性回归分析病例费用影响因素，采用决策树模型进行ADRG组的再细分，并将细分结果与国家医保局DRG2.0版分组结果比较；选取“胃和十二指肠息肉”病例，将本研究细分组结果与国家医保...

招商银行App医保码就医购药一码无忧

摘要：<正>~

长护险定点服务机构管理国际经验比较和启示——基于德日美典型案例————作者：张元颖;陈云云;

摘要：随着人口老龄化加剧，构建社会性长期护理保险制度（以下简称“长护险”）成为应对老龄社会风险的必然选择。自2016年启动试点以来，我国长护险制度建设成效显著，定点服务机构数量与日俱增，但由于起步较晚，现行管理机制尚不完善，有必要学习和借鉴发达国家的先进经验。目前，全球长护险定点服务机构的管理模式分为基于专业的管理系统、基于检查的管理系统、基于数据测量和公开报告的管理系统、发展中的管理系统等四类。不同模...

低生育率背景下儿童医疗保障制度优化路径探析——基于江苏省的实证研究————作者：柏雪;曲宸佶;

摘要：目的：在我国低生育率背景下，基于包容性发展视域的理论框架，通过江苏省范围内的田野调查，探讨儿童医疗保障制度实施现状，识别制度优化路径，旨在纾解生育压力，助力儿童医疗保障事业高质量发展。方法：采用混合研究方法，对江苏苏州、扬州、淮安等地医保主管部门以及儿童医院医保部门进行结构化访谈，并在调查区域开展问卷调查，运用基于安德森模型构建的Ordered Logistic模型进行数据分析。结果：实证研究表明...

基于间断时间序列分析的省内异地就医纳入DRG付费实证研究————作者：王奉香;徐彤;亓文婷;王孝勇;

摘要：目的：分析DRG付费对省内异地就医患者住院费用的影响，为深化异地就医支付方式改革提供实证依据。方法：本研究以山东省某三甲公立医院为研究对象，收集该院2022年至2024年期间省内异地就医医保住院患者的相关数据。采用描述性统计分析、非参数秩和检验及间断时间序列模型等方法，评估DRG付费制度实施前后，异地就医患者住院费用的变化情况，并探讨DRG付费制度与国家药品集中带量采购（以下简称集采）政策在控制药...

医疗服务供需保障模型与商业保险发展空间分析————作者：刘源;

摘要：目的：重新审视商业保险发展的逻辑与空间，进而探讨对策与路径。方法：构建“需求—供给—支付—保险”分析框架,建立医疗服务供需保障模型，从专业性、便捷性、创新性、舒适性四个维度分析商业保险发展的切入口和生长点。结果：从专业性到便捷性、创新性和舒适性，直接作用于疾病治疗效果的相关性逐渐降低，民生基本性程度相应下降，反之则相应上升。结论：基本医保保障功能应随民生基本性的下降而减弱，商业保险作用应相应增强；...

DIP付费下构建医保结算清单闭环质控管理模式实践————作者：钟璐;李昀梦;于伟;黄伟;王蕾;孙亚玲;朱章怡;王贤慧;曾雪琴;

摘要：目的：提升医保结算清单质量，夯实DIP付费基础。方法：从完整性、规范性和合理性三个维度分析样本地区医保结算清单质量现状，探索构建闭环质控管理模式，并从干预前后对比分析该模式的实施效果。结果：2023年质控未通过的清单数8.75万份（占比8.12%），其中完整性、规范性、合理性问题分别占3.51%、11.18%、8.85%。从质控规则库建立、前置质控数据校验、问题实时反馈、医疗机构及时修订等板块探索...

全国20个城市DRG基础病组设定情况比较分析————作者：刘星雨;韦皓琪;孙浩然;刘晓勇;刘星宸;章洁琼;杨才君;

摘要：目的：探讨我国DRG支付背景下各地基础病组名单的设定特点与规律，为优化基础病组政策提供科学参考。方法：通过检索全国2022—2024年发布的政策文件，收集20个城市的基础病组名单及相关信息。采用描述性统计分析各地病组数量、疾病类别、权重范围，并计算Jaccard相似系数分析城市间相似性。结果：各地基础病组数量差异显著（3～117个）。基础病组以内科诊断为主（85%），权重值多集中于0.2～0.8,...

中美医保药品谈判比较与分析————作者：袁妮;王雅群;黄祖彤;

摘要：本文聚焦于中美医保药品谈判，从谈判背景和主体、谈判药品的遴选范围、药品价值衡量、谈判流程以及谈判成果五个维度展开对比剖析，深入探讨中美医保药品谈判的异同，为进一步理解两国医保体系在药品价格调控上的差异提供重要视角，具有一定的理论与现实参考意义

《中国医疗保险》杂志征稿启事

摘要：<正>《中国医疗保险》杂志是国家医疗保障局主管的唯一一家国家级医疗保险专业学术期刊,国内刊号为CN 11-5708/R,国际刊号为ISSN 1674-3830。2008年创刊至今,已发展成为医保领域覆盖面最广、影响力最大、引领力最强的期刊。多年来围绕医疗保障事业发展大局和深化医药卫生体制改革工作,成功搭建“三医”联动改革宣传和学术交流平台,为精准助力全民医保事业发展作出积极贡献,深受“三医”系统学...

城乡居民医保普通门诊统筹政策分析————作者：张加敏;朱晓丽;代涛;

摘要：随着城乡居民门诊就医需求的快速增长，门诊统筹制度应运而生。本研究通过对全国31个省份部分地区的政策文件进行分析，系统归纳总结了门诊统筹的筹资机制、保障水平和医疗服务管理制度等方面的特点。结果显示，筹资方式主要分为是否单独筹资和不同的基金管理方式，保障水平在起付标准、报销比例及最高支付限额等方面存在地区差异。尽管部分地区已取消单次限额，提高了居民的医疗可及性，但总体保障水平仍较低，地区间差异较大。此...

城乡居民大病保险“社商合作”模式研究————作者：张心洁;谭琪;陈妮婧;付银裕;

摘要：商业健康保险是多层次医疗保障体系建设的重要内容。本文以城乡居民大病保险的社会保险与商业保险合作（以下简称社商合作）模式为切入点，通过实地调研，结合对样本地区大病保险运行情况、社商合作模式等的综合分析，揭示商保参与大病保险运行的关键问题并分析成因。研究发现，尽管大病保险制度有效减轻了大病患者的费用负担，但仍存在主体责任边界不清、盈亏风险不对等、激励机制不健全及信息壁垒难破除等诸多挑战。基于此，提出通...

新增和存续的普惠型商业医疗保险比较研究————作者：陈非非;张璐莹;俞纯璐;冯逸佳;齐怡嘉;李骄阳;陈星;童禧辰;陈文;

摘要：目的：对比新增和存续两种类别普惠型商业医疗保险之间的差异，为新上市保险的持续运行以及普惠型商业医疗保险的进一步发展提供参考。方法：系统收集2021—2023年全国各省市运行的普惠型商业医疗保险信息，依据存续状态将其划分为新增和存续保险，并对其参保人数、筹资标准、参保和赔付条件、保障待遇等方面进行对比分析。结果：新增保险的筹资标准比存续保险更高，但参保人数较低。参保和赔付条件上，较高保费的新增保险对...

基于KMP算法的医保信息快速检索与匹配研究————作者：邱紫青;孙振宁;

摘要：随着医保信息化的快速发展，高效处理海量医保数据成为信息化建设的重点之一。本文深入研究了KMP算法在医保领域的应用，详细阐述KMP算法的原理、工作流程及其在字符串匹配方面的优势，深入剖析其数学原理。通过案例实验数据展示及与传统算法的对比，论证了KMP算法在医保数据匹配、费用核算、欺诈监测等核心业务环节的实现原理与优势，从而为医保信息系统的高效运行和精准医疗服务提供了有力的技术支撑，助力医保信息化工作...

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